Medicare no renuncia a su interés en los gastos médicos futuros solo porque un caso de compensación al trabajador termine en un acuerdo (de conciliación). La Sección 1862(b) de la Social Security Act exige que Medicare siga siendo el pagador secundario cuando otra entidad, incluida una aseguradora de compensación al trabajador, es responsable de los costos médicos. Cuando se cierra un caso con un acuerdo que da por terminado el tratamiento médico, el acuerdo debe tomar en cuenta el interés futuro de Medicare; de lo contrario, el beneficiario corre el riesgo de que Medicare se niegue a pagar el tratamiento futuro relacionado hasta que se agote el monto reservado. Ese mecanismo es el Workers' Compensation Medicare Set-Aside Arrangement, conocido como WCMSA.
Quién necesita un WCMSA
Un WCMSA es apropiado cuando se cumplen dos condiciones: el reclamante es beneficiario de Medicare o se espera razonablemente que lo sea dentro de los 30 meses siguientes a la fecha del acuerdo, y el acuerdo dará por terminada la obligación del empleador o de la aseguradora respecto a los gastos médicos futuros relacionados con la lesión laboral.
En cuanto al primer requisito, el plazo de 30 meses abarca a los reclamantes que ya están inscritos en Medicare, a los que tienen 62.5 años o más (es decir, que se acercan a la elegibilidad para Medicare a los 65 con un margen de 2.5 años) y a los que han solicitado o se espera que reciban el Social Security Disability Insurance, ya que quienes reciben SSDI pasan a ser elegibles para Medicare después de un período de espera de 24 meses. Si su cliente tiene 50 años, no tiene ninguna solicitud de discapacidad pendiente y no está inscrito en Medicare, es posible que no se requiera un WCMSA, pero deje constancia de su análisis en el expediente.
En cuanto al segundo requisito, lo que activa la obligación es la estructura del acuerdo: si el acuerdo deja al empleador o a la aseguradora como responsable del tratamiento médico futuro de manera continua, no hace falta una reserva. La cuestión del WCMSA solo surge cuando el acuerdo cierra por completo los gastos médicos futuros, normalmente mediante un Compromise and Release en California o un acuerdo final similar en otros estados.
Los umbrales de revisión voluntaria de CMS
CMS mantiene un programa de revisión voluntaria de las propuestas de WCMSA. La ley no exige presentar la propuesta a CMS para su aprobación, pero sin esa aprobación el monto reservado no queda protegido frente a una disputa con Medicare como pagador secundario si CMS sostiene más adelante que el monto era insuficiente. CMS revisará una propuesta si se cumplen dos condiciones: que el reclamante sea actualmente beneficiario de Medicare y el monto total del acuerdo supere los $25,000, o que el reclamante tenga una expectativa razonable de inscribirse en Medicare dentro de 30 meses y el monto total del acuerdo supere los $250,000.
Si el caso queda por debajo de esos umbrales, puede seguir adelante con un MSA calculado por cuenta propia sin revisión de CMS, pero documente la metodología. CMS ha fijado umbrales de no revisión de $750 en casos en los que la necesidad médica futura proyectada es mínima, aunque en la práctica los abogados recurren a esa excepción solo en casos con lesiones resueltas y sin tratamiento continuo previsto.
Un WCMSA aprobado por CMS obliga a Medicare. Medicare no buscará recuperar los costos de tratamiento futuro relacionados con la lesión laboral siempre que los fondos reservados se administren correctamente y se agoten antes de que Medicare reanude la cobertura. Un MSA no aprobado conlleva el riesgo de que CMS determine más adelante que el monto era insuficiente, lo que pondría en peligro la cobertura de Medicare del reclamante para el tratamiento futuro relacionado.
Cómo reducir el monto de la reserva
CMS calcula el WCMSA con base en el costo real y tasado del tratamiento médico futuro, valorado según las tarifas del fee schedule, a lo largo de la expectativa de vida proyectada del reclamante. La metodología premia la evidencia médica precisa y bien documentada. El objetivo de los abogados de la parte demandante es presentar a CMS un plan de cuidados de por vida (life care plan) que refleje el tratamiento médicamente necesario y previsto, no una proyección del peor escenario que incluya todas las complicaciones futuras posibles.
Varias estrategias ayudan a reducir legítimamente el monto de la reserva:
- Documentación precisa de la expectativa de vida: Si el reclamante tiene comorbilidades que reducen su expectativa de vida por debajo de las tablas actuariales estándar, debe presentarse junto con la propuesta de MSA un análisis de edad ajustada (rated age) elaborado por un proveedor especializado en expectativa de vida. CMS usará la edad ajustada, y no la tabla estándar, cuando la documentación lo respalde.
- Documentación del plan de tratamiento en MMI: Obtenga una opinión detallada del médico tratante que indique específicamente qué tratamiento es médicamente necesario al alcanzar la máxima mejoría médica (MMI). Las cirugías futuras especulativas, que son posibles pero no probables, no deben incluirse en el plan de cuidados de por vida.
- Valoración según las tarifas del fee schedule: CMS valora el tratamiento futuro según el fee schedule de Medicare aplicable, no según los cargos facturados. Si el plan de cuidados de por vida usa los precios de lista del hospital en lugar de las tarifas permitidas por Medicare, la reserva quedará inflada. El planificador de cuidados de por vida contratado para la propuesta de MSA debe usar los precios de Medicare en todo el plan.
- Asignación exclusiva a condiciones relacionadas con el trabajo: La reserva cubre únicamente el tratamiento futuro de la lesión laboral. Se excluyen las condiciones preexistentes y las necesidades médicas no relacionadas. Un historial de tratamiento detallado que separe la atención relacionada con el trabajo del tratamiento de fondo fortalece el argumento de asignación.
Administración: administrador profesional o autoadministración
Una vez que el WCMSA está financiado y CMS lo ha aprobado, la reserva debe administrarse correctamente; de lo contrario, Medicare puede considerar que los fondos se gastaron de manera indebida. El reclamante tiene dos opciones principales: la autoadministración o la administración profesional a través de un administrador de MSA que cumpla con los requisitos de CMS.
La autoadministración exige que el reclamante mantenga una cuenta separada que genere intereses y que esté destinada exclusivamente a los fondos de la reserva; que pague con esa cuenta solo gastos cubiertos por Medicare y relacionados con la lesión laboral; que presente cada año a CMS declaraciones juradas (attestations) que documenten los gastos, y que informe el agotamiento de la cuenta antes de que Medicare reanude la cobertura. Muchos reclamantes no tienen la capacidad organizativa para hacerlo correctamente durante años, lo que crea el riesgo de que CMS impugne la cobertura más adelante, justo cuando las consecuencias son más graves.
La administración profesional es más costosa, pero produce una contabilidad anual conforme a las normas y reduce el riesgo frente a Medicare como pagador secundario. En lesiones catastróficas con montos de reserva elevados y proyecciones de expectativa de vida largas, la administración profesional suele ser la opción correcta. Para conocer la mecánica de los desembolsos y cómo interactúa la administración del WCMSA con la resolución de otros liens al momento del acuerdo, consulte los recursos sobre liens y acuerdos de este sitio. Para el marco más amplio de los acuerdos de compensación al trabajador, incluida la decisión entre C&R y Stip with Award que determina la cuestión del MSA, consulte el archivo de compensación al trabajador.