Una proporción cada vez mayor de los beneficiarios de Medicare está inscrita en planes Medicare Advantage, que son administrados por aseguradoras privadas y no directamente por el gobierno federal. Para los bufetes de abogados de lesiones personales, esta diferencia no es solo teórica. La recuperación de pagos condicionales de Original Medicare se tramita a través de un contratista central y mediante un proceso en línea bien definido. En cambio, la recuperación de Medicare Advantage suele tramitarse con el propio plan, a menudo por medio de un proveedor externo de subrogación, y con sus propios plazos y requisitos de documentación. Un bufete que verifica la situación de Medicare de un cliente únicamente a través del sistema central podría desembolsar los fondos sin haber recibido noticia alguna del plan, y enfrentarse más adelante a una exigencia de pago.
Identifique el plan desde la admisión del caso
Pregunte a todo cliente mayor de 65 años, o que reciba beneficios por discapacidad, qué cobertura médica utilizó para el tratamiento relacionado con el accidente. La tarjeta de Medicare por sí sola no le indica de qué programa se trata. Solicite la tarjeta de seguro que el cliente presentó a los proveedores médicos, la cual mostrará el nombre del plan Advantage, si lo hay. Las facturas de los proveedores y las explicaciones de beneficios también identifican al pagador. Registre el nombre del plan, el número de identificación del afiliado y las fechas de vigencia en el sistema de gestión de casos, y programe una tarea para enviar al plan la notificación del reclamo.
La elegibilidad puede cambiar mientras el caso está en curso. Un cliente puede cambiar de plan durante el periodo anual de inscripción o pasar de Original Medicare a Advantage, o viceversa. El tratamiento recibido antes y después del cambio puede haber sido pagado por entidades distintas, cada una con su propio derecho de reembolso. Verifique la cobertura en varios momentos: en la admisión, en la mediación y antes del desembolso.
La base legal del reclamo del plan
La ley federal otorga a las organizaciones de Medicare Advantage derechos de pagador secundario. La ley y sus reglamentos de aplicación permiten al plan cobrar a una aseguradora de responsabilidad civil, o al beneficiario que haya recibido un acuerdo, cuando el plan haya pagado servicios cuya responsabilidad corresponde a un pagador primario. Los tribunales han reconocido que los planes pueden hacer valer estos derechos, y al menos un tribunal federal de apelaciones ha resuelto que la Medicare Secondary Payer statute otorga un derecho de acción privado, que incluye en ciertas circunstancias el doble de los daños y perjuicios, contra un pagador primario que no reembolse. En la práctica, trate el reclamo del plan con la misma seriedad que una exigencia del gobierno. No resolverlo puede exponer al cliente, y posiblemente al bufete, a una demanda posterior.
Los reglamentos federales también establecen que el monto que un plan puede recuperar de un beneficiario está sujeto a una reducción equivalente a la parte proporcional de los costos de obtención, de manera paralela a la regla que se aplica a Original Medicare. Pida al plan que aplique la reducción y muestre el cálculo. Los planes varían en cuanto a la regularidad con que la aplican, por lo que la solicitud debe hacerse por escrito.
Flujo de trabajo para resolver el reclamo
- Envíe la notificación a tiempo. Comuníquese con el departamento de subrogación del plan o con su proveedor externo en cuanto se contrate el caso, y solicite un estado de cuenta detallado de los pagos relacionados con la lesión.
- Revise la relación con el accidente. Compare el desglose del plan con la cronología médica. Impugne los cargos por padecimientos no relacionados, los pagos duplicados y los tratamientos fuera del periodo del accidente.
- Solicite la reducción por escrito. Proporcione los honorarios y costos, el monto del acuerdo y el cálculo.
- Confirme el monto final. Obtenga por escrito una exigencia final o una liberación del lien médico (gravamen médico) antes del desembolso. Las garantías verbales no son suficientes.
- Retenga los fondos en fideicomiso. Conserve la parte en disputa en la cuenta fiduciaria hasta que el asunto se resuelva.
Los planes no siempre responden con prontitud. Incluya ese tiempo en el calendario del acuerdo e informe al cliente desde el principio que el desembolso puede depender de la respuesta del plan. Un recordatorio en el calendario para dar seguimiento cada dos semanas evita que los expedientes se queden estancados.
Problemas frecuentes
Un problema recurrente es que el plan reclame inicialmente todos los pagos realizados durante un periodo prolongado, y no solo el tratamiento relacionado con el accidente. Otro es un reclamo que incluye montos pagados por el afiliado como copagos y deducibles, los cuales pertenecen al cliente y deben tratarse por separado. Un tercero es la interacción con otros pagadores: el cliente puede tener además una cobertura secundaria, compensación al trabajador o una póliza de pagos médicos que cubra algunos de los mismos cargos. Coordine con todos los pagadores para que ningún gasto se reclame dos veces.
Los acuerdos estructurados en torno a la atención médica futura requieren especial cuidado. Los intereses de Medicare respecto al tratamiento futuro se abordan de forma distinta en los casos de responsabilidad civil que en los de compensación al trabajador, y los abogados deben documentar el razonamiento detrás de cualquier asignación. Para orientación relacionada, consulte nuestra categoría de liens y acuerdos y la orientación operativa en nuestra cobertura sobre operaciones del despacho.
Cómo integrar el proceso en el bufete
La solución más confiable es una lista de verificación. En la admisión, registre el tipo de programa de Medicare. En la etapa de exigencia de pago, confirme que se haya notificado al plan. Antes del desembolso, exija una resolución por escrito de cada pagador, incluidos Original Medicare, cualquier plan Advantage, Medicaid y las aseguradoras privadas. Capacite al personal sobre la diferencia entre los programas para que la pregunta no dependa de la memoria de una sola persona.
Puntos clave
- Identifique en la admisión si el cliente tiene Original Medicare o un plan Advantage.
- Comuníquese directamente con el plan, ya que el proceso central de recuperación no lo abarca.
- Solicite por escrito la reducción por costos de obtención.
- Obtenga una liberación por escrito antes de desembolsar y retenga en fideicomiso los montos en disputa.