Los abogados de lesiones personales que representan a veteranos suelen centrar su análisis de liens en Medicare, Medicaid y los reclamos de subrogación de los seguros médicos privados. El lien (gravamen) del VA es menos conocido, pero es un derecho federal establecido por ley y con verdadero peso. Conforme a 38 U.S.C. § 1729, el Department of Veterans Affairs (VA, Departamento de Asuntos de Veteranos) tiene derecho a recuperar el costo de la atención médica que le brinda a un veterano cuando esa atención fue necesaria debido a un acto negligente o ilícito de un tercero. Si el caso se resuelve mediante un acuerdo o llega a un veredicto sin que se haya resuelto el reclamo del VA, la agencia puede hacer valer su derecho directamente contra los fondos del acuerdo, y las reglas federales de prioridad que protegen a Medicare también protegen al VA.
CHAMPVA es un programa relacionado, pero distinto. El Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs (Programa Civil de Salud y Atención Médica del Departamento de Asuntos de Veteranos) brinda cobertura médica a los dependientes de veteranos que tienen una discapacidad permanente y total a causa de una afección relacionada con el servicio, o que fallecieron a causa de una discapacidad relacionada con el servicio. Los beneficiarios de CHAMPVA no son el veterano, sino sus cónyuges e hijos. CHAMPVA tiene sus propias reglas de coordinación de beneficios y, al igual que el programa del VA, tiene un derecho de recuperación de costos cuando la atención cubierta por CHAMPVA fue causada por el acto de un tercero.
¿Cuándo surge el derecho de recuperación del VA?
El derecho de recuperación del § 1729 surge cuando concurren tres elementos:
- El VA brindó o pagó atención o servicios médicos
- La atención se le brindó a un veterano
- La lesión o discapacidad que requirió la atención fue causada por un acto u omisión de un tercero
El tercer elemento es el que los profesionales pasan por alto con más frecuencia. Un veterano puede acudir a un centro médico del VA para recibir tratamiento después de un accidente automovilístico, una lesión en el trabajo, una caída por resbalón o una lesión causada por un producto defectuoso. El VA lo atenderá igual que en cualquier atención relacionada o no relacionada con el servicio. Si el abogado del veterano luego llega a un acuerdo en un reclamo contra un tercero sin notificar al VA, la agencia conserva un reclamo que no desapareció simplemente porque nadie le avisó que debía hacerlo valer.
A diferencia del proceso de pagos condicionales de Medicare, que de forma rutinaria genera una carta formal de pagos condicionales y una exigencia de reembolso, el proceso de recuperación del VA bajo el § 1729 está menos automatizado. Es posible que el VA no se comunique por iniciativa propia con el abogado, aun cuando haya brindado atención considerable relacionada con la lesión. Le corresponde al abogado determinar activamente si hubo atención del VA.
Cómo identificar si hubo atención del VA
En la entrevista inicial, pregúntele directamente a cada cliente veterano si recibió tratamiento por las lesiones en cuestión en un centro médico del VA, en una clínica afiliada al VA o a través de la Community Care Network del VA. La Community Care Network, que autoriza a los veteranos a recibir atención de proveedores ajenos al VA con cargo al VA, genera costos para el VA que no aparecen en los expedientes del seguro privado del cliente que revisan los abogados.
El VA Authorization and Release Form 10-5345 es la autorización estándar que permite al VA divulgar expedientes de tratamiento e información de facturación a un tercero autorizado, incluido el abogado del veterano. Use este formulario para obtener tanto los expedientes médicos como los registros de facturación de cada centro del VA que el cliente haya señalado como lugar de tratamiento. Los registros de facturación mostrarán los costos en los que incurrió el VA y sirven para cuantificar el posible reclamo de recuperación antes del acuerdo.
Cómo notificar al VA y abrir un caso de recuperación
El grupo de Revenue Operations del VA, que opera a través del programa VA Medical Debt Resolution en coordinación con la Office of General Counsel, se encarga de la recuperación frente a terceros conforme al § 1729. La notificación se envía al departamento de ingresos del centro médico del VA o, en el caso de reclamos más grandes o complejos, a la oficina de VA Regional Counsel con jurisdicción sobre el centro donde se brindó la atención.
Una vez que haya identificado el centro del VA y las fechas aproximadas del tratamiento, envíe un aviso por escrito del reclamo pendiente contra el tercero al departamento de ingresos de ese centro. Incluya el nombre del veterano, su número de expediente del VA o su número de Seguro Social, las fechas y la naturaleza del tratamiento, la identidad del tercero causante del daño y el nombre del abogado que representa al veterano. Solicite la confirmación del monto del lien del VA y la dirección para la correspondencia futura.
El VA responderá con un estado de cuenta que refleje el costo de la atención brindada. Este monto representa la posición máxima de recuperación, pero por lo general es negociable, sobre todo en casos con culpa comparativa, responsabilidad disputada o límites de póliza que restringen la recuperación bruta disponible.
Cómo negociar el lien del VA
El VA tiene facultad discrecional para transigir o renunciar a su reclamo de recuperación cuando las circunstancias lo justifican. A diferencia de Medicare, que se rige por reglas estrictas que impiden reducir los pagos condicionales vinculados a la distribución del acuerdo, el marco de recuperación del VA bajo el § 1729 le da a la agencia más flexibilidad para aceptar un pago reducido cuando las circunstancias lo ameritan.
Entre los argumentos que respaldan una reducción del lien se encuentran:
- Restricciones por límites de la póliza. Cuando el seguro disponible del demandado no alcanza para compensar por completo tanto los daños y perjuicios del veterano como los costos del VA, el VA por lo general acepta una reducción proporcional en lugar de insistir en un pago total que eliminaría la recuperación neta del veterano.
- Reducción por culpa comparativa. Cuando el veterano tiene cierto porcentaje de culpa comparativa en la lesión, la recuperación del VA normalmente se limita a la misma parte proporcional de sus costos que la parte que le corresponde al veterano del total de los daños y perjuicios.
- Crédito razonable por honorarios de abogado. El VA puede reducir su reclamo para tomar en cuenta la parte proporcional de los honorarios de abogado y los gastos incurridos para obtener la recuperación del tercero. Si el abogado del veterano generó el fondo del cual el VA está recuperando, un crédito de un tercio por honorarios de abogado es una reducción estándar y generalmente aceptada.
Presente la solicitud de reducción del lien por escrito al contacto de VA Regional Counsel o del departamento de ingresos, con la documentación de respaldo: el monto del acuerdo, los límites de la póliza, la determinación de culpa comparativa, si la hubiera, y el contrato de honorarios que muestre el porcentaje de honorarios por contingencia. Deje tiempo suficiente para el proceso de revisión del VA antes de cerrar el expediente.
Consideraciones específicas de CHAMPVA
En el caso de los beneficiarios de CHAMPVA, la coordinación de beneficios y el proceso de recuperación frente a terceros se tramitan a través del centro de CHAMPVA del VA en Denver, y no del centro médico local del VA. CHAMPVA funciona más como un programa tradicional de seguro médico, y sus reclamos de recuperación de costos se manejan de forma similar a la subrogación de una aseguradora médica privada, sujetos a las reglas estatales contra la subrogación y de compensación íntegra (made-whole) que se aplican en la jurisdicción específica.
Vale la pena señalar una diferencia: CHAMPVA es secundario respecto de Medicare y de la mayoría de los demás seguros médicos. Cuando un beneficiario de CHAMPVA tiene Medicare o un seguro privado como pagador primario, los desembolsos reales de CHAMPVA pueden limitarse a los montos residuales como pagador secundario, lo cual reduce el reclamo de recuperación en la misma medida.
El flujo de trabajo completo para resolver liens y los recursos de contabilidad de acuerdos para casos de lesiones personales están en lawyerstrend.com/category/liens-and-settlement. Para casos de compensación al trabajador con veteranos en los que la atención del VA coincide con el tratamiento de compensación, el análisis del crédito frente a terceros y de la coordinación de liens está en lawyerstrend.com/category/workers-comp.