La subrogación bajo ERISA acapara la conversación cuando se trata de resolver liens en casos de lesiones personales, porque los planes de salud autofinanciados por el empleador hacen valer sólidos derechos contractuales de reembolso amparados por la ley federal, y ERISA tiene primacía sobre las defensas de la ley estatal que, de otro modo, reducirían esos reclamos. Sin embargo, una parte considerable de la cobertura de salud grupal en Estados Unidos no es autofinanciada: está totalmente asegurada a través de una aseguradora médica comercial, y un plan totalmente asegurado se rige por la ley de seguros del estado, no por ERISA, en lo que respecta a sus derechos de subrogación o reembolso. Entender esa diferencia es el primer paso para identificar qué planes son vulnerables a los argumentos de reducción basados en la ley estatal.
La diferencia entre un plan ERISA y un plan totalmente asegurado
La pregunta clave en cualquier análisis de subrogación de un plan de salud grupal es si el plan es autofinanciado o totalmente asegurado. Un plan autofinanciado es aquel en el que el propio empleador asume el riesgo financiero del pago de los reclamos, a menudo valiéndose de un administrador externo (TPA, por sus siglas en inglés) para procesarlos. Los planes autofinanciados se rigen por ERISA, y ERISA tiene primacía sobre la ley estatal de seguros en lo que a ellos se refiere. En FMC Corp. v. Holliday (1990), la Corte Suprema resolvió que ERISA tiene primacía sobre las leyes estatales antisubrogación en lo que respecta a los planes autofinanciados, y por eso los planes autoasegurados totalmente financiados pueden hacer valer sus derechos contractuales de reembolso incluso en estados que tienen leyes antisubrogación.
Un plan totalmente asegurado es aquel en el que el empleador compra una póliza de seguro a una aseguradora médica comercial y es la aseguradora la que asume el riesgo. El empleador paga las primas; la aseguradora paga los reclamos. Para ciertos efectos, los planes totalmente asegurados siguen siendo planes ERISA, pero conforme a la Sección 514(b)(2)(A) de ERISA, la cláusula de salvaguarda (savings clause) preserva las leyes estatales que regulan los seguros en lo que respecta a los planes asegurados. Eso significa que las leyes estatales de seguros, incluidas las leyes estatales antisubrogación y la doctrina de la indemnización total (made-whole) del derecho consuetudinario (common law), se aplican a los planes de salud grupales totalmente asegurados cuando la aseguradora del plan busca la subrogación sobre un acuerdo de conciliación en un caso de lesiones personales.
Para determinar si un plan es autofinanciado o totalmente asegurado, obtenga la Descripción Resumida del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) y el Formulario 5500. La SPD debe indicar si el plan es autofinanciado o asegurado; el Anexo A (Schedule A) del Formulario 5500 mostrará pagos de primas si el plan es totalmente asegurado. Si el TPA es la propia entidad administrativa del empleador y no hay pagos de primas a una aseguradora externa, es casi seguro que el plan es autofinanciado. Si figura una aseguradora y aparecen pagos de primas en el Formulario 5500, el plan es totalmente asegurado y la ley estatal se aplica a su reclamo de subrogación.
Leyes estatales antisubrogación
Aproximadamente una docena de estados han promulgado leyes antisubrogación que prohíben a las aseguradoras médicas hacer valer derechos de subrogación sobre las indemnizaciones obtenidas en casos de lesiones personales, o que limitan esos derechos de manera sustancial. California, Nueva York y varios otros estados grandes cuentan con distintas versiones de estas protecciones. En California, la Sección 10112.8 del Código de Seguros (Insurance Code) exige que las aseguradoras médicas reduzcan sus demandas de subrogación o reembolso en la misma proporción de los honorarios de abogado y costos en que incurrió el demandante para obtener la indemnización, una disposición que refleja la disputa sobre la distribución de honorarios de abogado con los planes ERISA, pero que en este caso se aplica como una reducción legal obligatoria y no como una concesión negociada.
En los estados con leyes antisubrogación aplicables a los planes de salud asegurados, el reclamo del plan puede quedar limitado a una fórmula específica o puede estar prohibido por completo. Antes de responder a cualquier demanda de reembolso de un plan de salud grupal, verifique si el plan es totalmente asegurado y, de ser así, si la ley de seguros del estado limita o prohíbe el reclamo. Una demanda de un plan de Blue Cross o Cigna en nombre de una póliza de salud grupal puede estar sujeta a limitaciones de la ley estatal que sencillamente no se aplican a una demanda de un plan autofinanciado administrado por esa misma compañía en calidad de TPA.
La doctrina made-whole en los planes regulados por el estado
La doctrina made-whole del derecho consuetudinario establece que una aseguradora no puede hacer valer derechos de subrogación sobre la indemnización de un asegurado hasta que este haya sido plenamente compensado por todos sus daños y perjuicios. Como ERISA tiene primacía sobre la ley estatal en el caso de los planes autofinanciados, la doctrina made-whole no se aplica a las demandas de reembolso de planes autofinanciados en la mayoría de los circuitos después de Montanile v. Board of Trustees. Pero en el caso de los planes totalmente asegurados que se rigen por la ley estatal de seguros, la doctrina made-whole está disponible como defensa de derecho consuetudinario en la mayoría de los estados que no la han abolido por ley.
La aplicación práctica: cuando un plan de salud grupal totalmente asegurado presenta una demanda de reembolso y el acuerdo de conciliación del caso de lesiones personales no compensa plenamente al demandante por todos sus daños y perjuicios (una situación común cuando los límites del seguro del demandado son inferiores al valor total del caso), el demandante puede invocar la defensa made-whole para reducir o eliminar el reclamo del plan. El demandante necesita documentar el valor total del caso: planes de cuidados de por vida elaborados por peritos, un análisis forense de los daños económicos y un memorando del valor de la demanda que establezca la diferencia entre el acuerdo de conciliación y el valor total. Esa documentación respalda tanto el argumento made-whole como cualquier reducción negociada.
Pasos prácticos en el proceso de resolución de liens
Cuando reciba una demanda de reembolso de un plan de salud grupal, siga estos pasos antes de responder o pagar:
- Obtenga la SPD y el Formulario 5500 para confirmar si el plan es autofinanciado o totalmente asegurado. Esa diferencia determina qué marco legal se aplica.
- Si es totalmente asegurado, identifique la ley estatal de seguros aplicable, incluidas las leyes antisubrogación y la vigencia de la doctrina made-whole en esa jurisdicción.
- Calcule la reducción proporcional por honorarios de abogado que exija la ley estatal, si corresponde, y aplíquela a la demanda bruta antes de cualquier otra negociación.
- Si el acuerdo de conciliación es inferior al valor total del caso, prepare un análisis made-whole con la documentación de respaldo y preséntelo al plan antes de responder a la demanda.
- Documente por escrito todas las comunicaciones con el plan y confirme por escrito cualquier reducción acordada antes de desembolsar los fondos.
Para el análisis de los planes autofinanciados bajo ERISA y la defensa made-whole según Montanile en el ámbito federal, consulte nuestra área de práctica de liens y acuerdos de conciliación. La estrategia de distribución del acuerdo de conciliación en casos con varios tipos de liens se trata en nuestra sección de operaciones del bufete.