Todo beneficiario de Medicare que cuenta con cobertura de medicamentos recetados tiene un plan de la Parte D, y todo plan de la Parte D tiene un derecho de reembolso conforme a la Ley de Medicare como Pagador Secundario (Medicare Secondary Payer Act) cuando pagó medicamentos a causa de una lesión cubierta. El problema práctico es que la mayoría de los abogados de la parte demandante tramitan los pagos condicionales de las Partes A y B mediante el proceso del BCRC de CMS, pero dejan la Parte D para el final, sin darse cuenta de que el patrocinador del plan de la Parte D tiene un derecho de recobro independiente, con su propio marco legal, sus propios requisitos de notificación y su propia exposición a la doble indemnización bajo la ley MSP.
Pasar por alto la Parte D al llegar a un acuerdo genera una exposición posterior al desembolso. Un plan de la Parte D que no fue notificado ni recibió pago conserva su derecho de acción tanto contra el beneficiario como contra la parte que llegó al acuerdo, y la disposición de doble indemnización de 42 U.S.C. § 1395y(b)(3)(A) permite a los planes privados recuperar el doble del monto retenido indebidamente. Para conocer el marco general de Medicare y la resolución de liens en los acuerdos de lesiones personales, nuestra cobertura continua aborda las disputas sobre pagos condicionales, las obligaciones de los MSA y la coordinación con Medicaid.
El marco legal del recobro de la Parte D
Los planes de medicamentos de la Parte D son administrados por patrocinadores privados en virtud de contratos con CMS. Pese a su administración privada, están sujetos a la Ley de Medicare como Pagador Secundario; es decir, cuando el costo de un medicamento relacionado con la lesión es atribuible propiamente a la negligencia del causante del daño, el plan de la Parte D que pagó ese medicamento tiene un reclamo sobre los fondos del acuerdo. Esto aplica tanto si se trata de un Plan de Medicamentos Recetados independiente (PDP) como de un plan Medicare Advantage con cobertura de la Parte D integrada (MA-PD).
CMS no administra de forma centralizada el recobro de pagos condicionales de la Parte D, como sí lo hace con las Partes A y B a través de los contratistas BCRC y MSPRC. Cada patrocinador de un plan de la Parte D gestiona sus propios reclamos de recobro de manera independiente. No existe un portal único de CMS donde se puedan consultar y resolver todos los reclamos de la Parte D, a diferencia de las Partes A/B, para las cuales se presenta al BCRC el paquete de comprobante de representación y se recibe una carta de pagos condicionales. Esta descentralización es lo que causa el problema en la práctica: los abogados que conocen el proceso del BCRC suponen que todo el recobro de Medicare se gestiona allí, y no es así.
Cómo identificar el plan de la Parte D
El primer paso es determinar si su cliente tiene un plan de la Parte D y qué patrocinador lo administra. Para ello, puede revisar el Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice) del cliente en busca de registros de la Parte D; pedirle al cliente su tarjeta del seguro de medicamentos recetados; o incluir una consulta al BCRC en el paquete de comprobante de representación, solicitando información sobre la inscripción en la Parte D junto con el análisis de pagos condicionales de las Partes A/B. El BCRC confirmará el estado de inscripción en la Parte D, aunque no proporcionará los detalles del reclamo de la Parte D.
Una vez identificado el patrocinador del plan, envíe un aviso formal de representación al departamento de recobro MSP del plan. Los principales patrocinadores de planes de la Parte D, entre ellos UnitedHealthcare, CVS Caremark, Humana, Express Scripts/Cigna y Aetna, cuentan con equipos dedicados al recobro MSP que procesan estos reclamos. Los planes regionales más pequeños pueden canalizar las solicitudes de recobro a través de su oficina general de cumplimiento. El aviso formal pone en marcha el plazo dentro del cual el plan está obligado a entregar un listado de reclamos y una demanda de recobro.
Qué cubre la Parte D y qué no
La Parte D abarca los medicamentos recetados pagados por el plan que guarden una relación razonable con la lesión reclamada. En un caso importante de accidente automovilístico o de lesión laboral, esto suele incluir analgésicos recetados, relajantes musculares, antiinflamatorios, medicamentos psiquiátricos recetados para ansiedad o depresión relacionadas con la lesión, y somníferos recetados. No incluye medicamentos de venta libre, aunque hayan sido recetados, ni medicamentos para afecciones preexistentes no relacionadas, aunque esas afecciones hayan requerido nuevas recetas durante el mismo periodo de tratamiento.
Para que el plan limite su reclamo a las recetas relacionadas con la lesión, es necesario presentar expedientes médicos que muestren la cronología del tratamiento y la indicación de cada medicamento en cuestión. Los planes suelen empezar con un reclamo excesivamente amplio que incluye todas las recetas surtidas durante el periodo de la lesión; la presentación de los expedientes médicos es el mecanismo para reducirlo al subconjunto relacionado con la lesión.
Cómo negociar y resolver el reclamo de la Parte D
Los montos de recobro de la Parte D suelen ser menores que los reclamos de pagos condicionales de las Partes A/B, porque los costos de medicamentos, aunque considerables, por lo general quedan muy por debajo de los costos de hospitalización y cirugía en casos de lesiones graves. Sin embargo, en casos de lesiones catastróficas con tratamientos prolongados, los reclamos de la Parte D por meses de manejo del dolor, medicamentos psiquiátricos y medicamentos especializados pueden alcanzar cifras de cinco dígitos que afectan de manera significativa la recuperación neta del cliente.
El mismo argumento de reducción proporcional que se aplica a las Partes A/B se aplica a la Parte D: si el acuerdo representa menos que la compensación total por la lesión, el recobro del plan debe reducirse proporcionalmente. Documente la asignación entre daños y perjuicios económicos y no económicos, el fundamento de cualquier reducción del valor del acuerdo y la deducción de honorarios y costos del abogado, y luego presente ese análisis al departamento de recobro del plan como base para una propuesta de transacción. La mayoría de los planes aceptará una transacción razonable antes que litigar, sobre todo cuando se trata de montos inferiores a $50,000.
Una diferencia clave respecto de las Partes A/B: la doctrina del fondo común no se aplica automáticamente al recobro de los planes de la Parte D, como sí puede aplicarse a los reclamos de Medicare administrados por el gobierno. Que el plan asuma o no una parte proporcional de los honorarios del abogado depende del texto del contrato del plan y de la ley estatal aplicable. En cuanto a la jurisprudencia reciente sobre reclamos de doble indemnización bajo la MSP y la doctrina del fondo común, dar seguimiento a las decisiones de los tribunales federales de circuito que han abordado demandas presentadas por planes de la Parte D en ejercicio de un derecho privado de acción incide directamente en el margen de negociación disponible para reducir los reclamos de la Parte D.