Su cliente tiene Medicare tradicional, la aseguradora del causante del daño ya aceptó una cifra y el expediente está listo para cerrarse, salvo por un concepto: una demanda de pago condicional que usted sospecha que está inflada. Demasiados bufetes toman esa cifra como palabra sagrada, la descuentan del monto neto y pasan a otra cosa. La realidad es que buena parte de lo que reclaman el Benefits Coordination and Recovery Center (BCRC) y el Commercial Repayment Center (CRC) o no tiene relación con la lesión o está sujeto a reducciones legales que el gobierno no ofrecerá por iniciativa propia. El dinero que se queda sobre la mesa le pertenece a su cliente.
Esta es una guía entre colegas sobre cómo se resuelve un pago condicional de Medicare conforme a la autoridad de Medicare Secondary Payer (MSP), dónde están las reducciones y cómo funcionan en la práctica las instancias de apelación una vez emitida la demanda final (Final Demand). Se da por hecho que usted ya maneja liens; el objetivo es repasar los mecanismos que muchos profesionales pasan por alto.
El circuito del BCRC y el CRC
Cuando usted reporta el caso a través del Medicare Secondary Payer Recovery Portal (MSPRP) o por teléfono, el BCRC abre un expediente de recuperación vinculado a la fecha del incidente y a las lesiones alegadas. El BCRC se encarga de la recuperación del lado del beneficiario: la persona lesionada es el deudor identificado. El CRC, en cambio, persigue directamente a la aseguradora de responsabilidad civil o a la entidad autoasegurada cuando, por medio de los reportes de la Sección 111, la aseguradora figura como deudor identificado. Sepa qué centro tiene su expediente, porque la correspondencia, el acceso al portal y la vía de impugnación son distintos.
Una vez abierto el expediente, el BCRC emite una Carta de Pago Condicional (Conditional Payment Letter, CPL) con un Formulario de Resumen de Pagos (Payment Summary Form, PSF) adjunto. El PSF es el documento que importa. En él aparece cada reclamación que pagó Medicare, con fecha, proveedor, código de diagnóstico ICD y monto. No acepte como definitivo el total acumulado de la CPL; es provisional y se actualiza a medida que se registran más reclamaciones.
Cómo impugnar cargos no relacionados antes de la demanda
La jugada que más rinde ocurre antes de que se emita la demanda final: impugnar, renglón por renglón, los cargos no relacionados que aparecen en el PSF. Medicare solo puede recuperar lo correspondiente al tratamiento que tenga relación causal con la lesión sobre la que se llegó al acuerdo. Revise los códigos de diagnóstico y compárelos con el historial real de tratamiento de su cliente. Una consulta por diabetes, estudios cardíacos por una condición preexistente o terapia física para una articulación que nada tiene que ver aparecen con frecuencia en estos resúmenes porque la coincidencia de códigos es burda.
Presente las impugnaciones a través del MSPRP con un PSF marcado y una breve justificación por cada renglón. La ventaja de impugnar antes de la demanda es de procedimiento: usted corrige el monto antes de que quede consolidado, en lugar de apelar una deuda ya establecida. Primero asegúrese de que la cifra sea correcta y luego deje que la demanda se emita sobre un monto depurado.
La demanda final y la reducción por costos de obtención
Después de que se reporta el acuerdo con el total, los honorarios del abogado y los costos, el BCRC emite la demanda final. Esa es la cantidad recuperable, y es la que activa la reducción que la mayoría de los bufetes olvida verificar. Conforme a 42 CFR 411.37, la recuperación de Medicare se reduce en la parte que le corresponde al beneficiario de los costos de obtención, es decir, los honorarios del abogado y los costos del litigio. Cuando el acuerdo supera el monto que reclama Medicare, la agencia reduce su recuperación en la proporción que esos costos representan respecto de la recuperación total.
Se supone que la reducción es automática una vez que usted reporta con exactitud los honorarios y los costos, pero vale la pena revisar los cálculos a mano. Si las cifras de costos reportadas son incorrectas o se omitieron, la demanda exagera lo que Medicare puede cobrar. Confirme que la proporción aplicada en la carta de demanda coincida con las cifras que usted presentó.
Las instancias de apelación y sus plazos
Si la demanda final sigue siendo incorrecta, hay que apelar. La apelación administrativa de Medicare tiene cinco niveles, cada uno con su propio plazo, contado a partir de la recepción de la decisión anterior:
- Redeterminación por parte del contratista, solicitada dentro de los 120 días siguientes a la demanda.
- Reconsideración por un Contratista Independiente Calificado (Qualified Independent Contractor), dentro de los 180 días siguientes a la redeterminación.
- Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) en la Office of Medicare Hearings and Appeals, dentro de 60 días, sujeta a un monto mínimo en controversia.
- Revisión por el Medicare Appeals Council, dentro de 60 días.
- Revisión judicial en un tribunal federal de distrito después del Council, sujeta a su propio monto mínimo.
Calcule estos plazos a partir de la fecha de recepción, no de la fecha que aparece en la carta, y conserve el sobre de envío. En las etapas de redeterminación y reconsideración es donde se resuelven los argumentos sobre la relación con la lesión; rara vez se llega a los niveles superiores, porque por lo general los montos no lo justifican. La apelación es distinta de la impugnación: cuestiona una deuda existente en lugar de corregir una cifra previa a la demanda.
Transacción, exención y atajos para casos pequeños
Cuando la deuda es correcta pero cobrarla causaría un perjuicio grave, existen dos solicitudes distintas. La exención de recuperación (waiver) sostiene que el beneficiario no tiene culpa y que el reembolso frustra el propósito del beneficio o es contrario a la equidad y la buena conciencia. La transacción (compromise), que se tramita del lado de la agencia y no por la vía de apelación, le pide a CMS que acepte una cantidad menor con base en consideraciones de equidad y en la posibilidad de cobrar el monto total. No son la misma solicitud y no deben confundirse en su presentación.
En casos más pequeños, hay dos atajos que evitan todo el desgaste del proceso de recuperación. La opción de porcentaje fijo permite que un beneficiario, en un caso de trauma físico que cumpla los requisitos y cuyo acuerdo sea igual o inferior a un límite establecido, resuelva la deuda pagando un porcentaje fijo del acuerdo, sin necesidad de revisar el PSF. El monto final de pago condicional autocalculado le permite calcular la liquidación antes del acuerdo cuando el tratamiento ha concluido y el valor del caso es modesto, lo que fija la cifra desde temprano. Ambas opciones sacrifican precisión a cambio de rapidez y certeza, así que compare los números con una impugnación renglón por renglón antes de elegirlas.
Intereses, daños y perjuicios dobles y lo que este proceso no abarca
Si la demanda final no se resuelve dentro del plazo legal, se generan intereses, que corren desde la fecha de la demanda, no desde la fecha del incumplimiento. Ignorar la deuda es más grave que una simple molestia de cobranza: la ley MSP expone al pagador primario y, según algunas interpretaciones, a las partes y a sus abogados, a responsabilidad por daños y perjuicios dobles y a que el caso se remita al Departamento del Tesoro (Treasury). Ese riesgo es la razón por la que la demanda no puede simplemente desatenderse cuando una impugnación se estanca.
Por último, mantenga separados tres asuntos. Este proceso rige la recuperación de Medicare tradicional, Parte A y Parte B. Un plan Medicare Advantage recupera con base en su propia teoría contractual y en la acción privada prevista en la ley MSP, con requisitos de notificación distintos y un poder de negociación diferente. Un Medicare Set-Aside se ocupa de la atención futura relacionada con la lesión, no de los pagos pasados que se tratan aquí. Los bufetes que confunden estas categorías terminan pagando de más o perdiendo plazos. Para un análisis más a fondo de las disputas de asignación y de la doctrina sobre reducciones, consulte nuestra cobertura continua sobre estrategias para resolver liens y sobre las decisiones sobre acuerdos que están definiendo los límites de recuperación, e incorpore la disciplina en el control de plazos a los procesos de admisión de casos y de acuerdos de su bufete.