El lien que puede duplicarse cuando usted no está mirando
El proceso de pagos condicionales de Medicare tradicional es terreno conocido: se solicita la carta de pagos condicionales, se disputan los cargos no relacionados y se resuelve todo antes del desembolso. Los planes Medicare Advantage son harina de otro costal, y tratarlos como un lien médico (gravamen médico) común de un proveedor es precisamente lo que lleva a los bufetes de abogados a pagar dos veces. Una organización de Medicare Advantage a la que no se le reembolsa con lo obtenido de un tercero puede entablar una acción privada para cobrar el doble de lo que desembolsó, y esa responsabilidad alcanza al abogado y al bufete, no solo al cliente.
Por qué la Parte C no es Medicare tradicional
Hoy en día, aproximadamente la mitad de los beneficiarios de Medicare recibe sus beneficios a través de la Parte C, es decir, una aseguradora privada administra la cobertura mediante un contrato con el gobierno. Esos planes pagan las reclamaciones y, cuando la lesión es culpa de otra persona, hacen valer los mismos derechos de recuperación como pagador secundario que tiene el gobierno. El problema está en la herramienta de cobro. La Medicare Secondary Payer Act contempla una acción privada que autoriza a recuperar el doble del pago cuando un pagador primario no reembolsa. Los tribunales federales de apelaciones que han examinado la cuestión han coincidido, en gran medida, en que las organizaciones de Medicare Advantage pueden invocar ese recurso de daños dobles.
La decisión de referencia que cita la mayoría de los profesionales es Humana Medical Plan v. Western Heritage Insurance Co., en la que el Eleventh Circuit determinó en 2016 que un plan Medicare Advantage podía ejercer la acción privada y recuperar el doble del monto de su reclamación. Otros circuitos han seguido el mismo razonamiento. En la práctica, ignorar un plan de la Parte C es mucho más peligroso que ignorar una factura médica común, porque la cifra puede llegar al doble del pago original.
El problema de la identificación
La primera dificultad es que estos planes no se dan a conocer como lo hace Medicare tradicional. No existe un portal único de pagos condicionales para todo el universo de planes de la Parte C, y con frecuencia el cliente se refiere a su plan por el nombre comercial sin darse cuenta de que es Medicare Advantage. Si se pasa por alto el plan y se desembolsa el acuerdo, meses después llega el aviso de recuperación exigiendo el doble.
- Pregunte por escrito a todo cliente que tenga derecho a Medicare si su cobertura es Medicare tradicional o un plan Medicare Advantage, y obtenga el nombre del plan, el número de miembro y la tarjeta.
- Confirme directamente el estatus del plan en lugar de confiar en lo que el cliente entiende de su propia cobertura.
- Envíe al plan una consulta de reembolso por escrito desde el principio y documente la solicitud. Que el plan no responda no equivale a una liberación.
Cómo reducir el reclamo
Los planes de la Parte C no están exentos de los argumentos de reducción que rigen el resto de la práctica de liens, pero el margen de negociación es distinto. Muchos planes Medicare Advantage hacen valer sus derechos de reembolso mediante cláusulas contractuales y no exclusivamente por ley, lo que significa que los términos del documento del plan y la legislación estatal aplicable sobre las doctrinas de resarcimiento integral (made-whole) y de fondo común (common fund) pueden ser determinantes. Obtenga el resumen de beneficios del plan y la cláusula de reembolso. Cuando el plan reclame cargos no relacionados con el accidente, dispútelos con los mismos argumentos de causalidad que usaría contra los pagos condicionales. Cuando la recuperación sea limitada y el cliente no quede resarcido íntegramente, plantéelo, porque al plan le interesa evitar el costo y la demora de litigar una acción privada que, aun así, podría tener que probar.
A menudo también se puede compartir el costo de obtención. Los honorarios de abogados y los gastos que produjeron la recuperación pueden reducir lo que el plan recibe en neto, siguiendo la misma lógica de asignación que se aplica en una práctica disciplinada de resolución de liens. Obtenga por escrito cualquier reducción y confirme que resuelve la totalidad del interés del plan, no solo un saldo declarado que podría ampliarse más adelante.
Cómo proteger el desembolso
La postura más segura es resolver el interés de la Parte C, o hacer una reserva para cubrirlo, antes de que los fondos salgan de la cuenta fiduciaria. Si el plan no ha respondido pese a las solicitudes documentadas, retenga una reserva en lugar de desembolsar con el riesgo de una reclamación duplicada. Incluya el análisis en el estado de liquidación del acuerdo para que el cliente entienda por qué se retiene una parte y para que el expediente refleje que el bufete tomó en serio el interés del plan.
El riesgo es lo bastante real como para incluirlo en el mismo flujo de trabajo de la primera semana que su análisis de Medicare y ERISA. Un plan de la Parte C que aparece después del desembolso puede convertir un expediente impecable en una responsabilidad para el bufete; por eso la identificación, la consulta por escrito y una reserva documentada son el hilo conductor. Para los bufetes que manejan un gran volumen de casos, la coordinación entre los pagos condicionales, el reembolso a planes ERISA y la recuperación de la Parte C es cada vez más un asunto de operaciones del bufete tanto como una cuestión legal, y los que crean una lista de verificación en torno a ello son los que dejan de pagar dos veces.