Las organizaciones de atención médica administrada (MCO, por sus siglas en inglés) de Medicaid han cobrado un peso considerable en la práctica de los liens médicos (gravámenes médicos) en casos de lesiones personales. A medida que los estados trasladan a los beneficiarios de Medicaid del modelo de pago por servicio a planes de atención administrada, la MCO ocupa el lugar de la agencia estatal y hace valer derechos de reembolso sobre lo que se recupere de terceros. Esos reclamos se rigen por un conjunto de capas: las restricciones federales antigravamen, los términos del plan estatal de Medicaid y las obligaciones específicas de cada contrato, que pueden reducir considerablemente la cantidad que la MCO tiene derecho a cobrar del acuerdo de conciliación.
La ley antigravamen de Medicaid y sus límites
La ley federal antigravamen (anti-lien) de Medicaid, codificada en 42 U.S.C. § 1396p, prohíbe que los estados impongan gravámenes sobre los bienes de un beneficiario de Medicaid, antes o después de su fallecimiento, para recuperar el costo de la asistencia médica pagada en su nombre, salvo ciertas excepciones específicas. En los casos de lesiones personales, la aplicación práctica de esta ley ha estado determinada en gran medida por la decisión de la Corte Suprema en Gallardo v. Marstiller, 596 U.S. ___ (2022), 142 S. Ct. 1751 (2022).
En Gallardo, la Corte resolvió que un programa estatal de Medicaid puede reclamar el reembolso de la parte de un acuerdo asignada a gastos médicos pasados y también de la parte asignada a gastos médicos futuros, y no solo de la porción correspondiente a gastos médicos pasados. Esto amplió la base de la que puede cobrarse un reclamo de reembolso de Medicaid y dejó sin efecto decisiones de tribunales inferiores que habían limitado el reembolso a los daños médicos pasados. En la práctica de los acuerdos, Gallardo significa que la asignación explícita de los daños y perjuicios en el convenio cobra mayor importancia: una asignación bien estructurada que reduzca al mínimo las cantidades atribuidas a las categorías médicas puede disminuir el reclamo de reembolso.
El reembolso de la MCO según el contrato estatal
El derecho de una MCO de Medicaid al reembolso proviene de dos fuentes: la ley federal de Medicaid y su contrato con la agencia estatal de Medicaid. El contrato define las obligaciones y los derechos específicos de la MCO, entre ellos si la MCO tiene un derecho propio a presentar reclamos de reembolso o si esos derechos los conserva el estado. Algunos estados ceden a las MCO, como parte del contrato de atención administrada, los derechos de recuperación por responsabilidad de terceros; otros conservan esos derechos a nivel estatal y exigen que la MCO entregue a la agencia lo que recupere.
Lea el contrato. Muchos estados publican sus contratos con las MCO en los sitios web de sus agencias de Medicaid, y las disposiciones sobre responsabilidad de terceros suelen aparecer en un anexo o una sección específica. El contrato determina quién tiene autoridad para negociar y resolver el reclamo de reembolso, qué sucede con los fondos recuperados y si los límites antigravamen que se aplican a la agencia estatal también se aplican a la MCO.
La doctrina de resarcimiento íntegro (make-whole) y los argumentos del fondo común
En los estados que han aplicado la doctrina de resarcimiento íntegro (make-whole) a los liens de las MCO de Medicaid, la MCO no puede cobrar su reembolso hasta que la demandante haya sido resarcida por la totalidad de sus daños y perjuicios. La doctrina exige que lo que recupere en total la demandante alcance para compensar todas sus pérdidas (gastos médicos, salarios perdidos, dolor y sufrimiento, y atención futura) antes de que cualquier parte de esa recuperación se destine al titular del lien. Cuando los daños totales de la demandante superan considerablemente el monto del acuerdo, la doctrina de resarcimiento íntegro ofrece un fundamento para reducir o eliminar el reclamo de la MCO.
La doctrina del fondo común ofrece otra herramienta. Si el abogado de la demandante generó el fondo del acuerdo mediante litigio o negociación, y el reembolso de la MCO sale de ese fondo, el abogado puede argumentar que la MCO debe aportar una parte proporcional de los honorarios y costos legales. Este argumento puede plantearse conforme a la ley estatal en muchas jurisdicciones y conforme a principios federales de equidad, y en la práctica reduce lo que la MCO recibe en neto en la misma proporción que el porcentaje de honorarios aplicado a su parte del fondo.
Cómo plantear la negociación
Los reclamos de reembolso de las MCO de Medicaid se pueden negociar. A la MCO le interesa reducir sus costos administrativos, evitar litigios y mantener su relación con los abogados que atienden con regularidad a clientes asegurados por Medicaid. Una oferta de acuerdo de los abogados de la parte demandante que incluya una reducción del lien coherente con el marco de asignación de Gallardo y con la doctrina de resarcimiento íntegro le da a la MCO un fundamento para aprobar una reducción sin tener que recurrir al litigio.
Estructure la negociación en torno a los daños documentados. Presente el panorama completo de los daños del cliente, incluidas las necesidades de atención futura, los ingresos perdidos y las pérdidas no económicas, y compare el total de los daños con el monto del acuerdo. Si el acuerdo representa solo una fracción del total de los daños documentados, la reducción proporcional que corresponde a la MCO según la doctrina de resarcimiento íntegro es fácil de calcular. Para profundizar en cómo se resuelven los liens con distintos tipos de pagadores, los profesionales pueden seguir nuestra cobertura sobre liens y acuerdos. La relación entre el reembolso de Medicaid y la contabilidad de los acuerdos también se aborda en nuestros recursos sobre operaciones del bufete.