Cuando un demandante de lesiones personales en California recibió beneficios de Medi-Cal para cubrir el tratamiento médico relacionado con la lesión, el California Department of Health Care Services tiene, por ley, derecho al reembolso de cualquier indemnización por lesiones personales que se obtenga de un tercero. Ese derecho está codificado en las Secciones 14124.70 a 14124.90 del Welfare and Institutions Code y tiene peso real. El DHCS puede presentar un reclamo contra los fondos del acuerdo, y los abogados de la parte demandante que desembolsen sin haber resuelto el reclamo del DHCS se exponen a responder personalmente ante el estado. Sin embargo, el reclamo también es negociable y está sujeto a reducciones específicas previstas en la ley. Además, tanto la ley estatal como la federal le imponen límites que, de forma habitual, reducen considerablemente el monto bruto reclamado.
El proceso de reclamo del DHCS
Cuando un beneficiario de Medi-Cal presenta un reclamo por lesiones personales, la Sección 14124.73 del Welfare and Institutions Code obliga al abogado a notificar al DHCS que la acción está en trámite. Esa notificación debe hacerse dentro de los 30 días siguientes a su presentación. Después, el DHCS investiga el reclamo y envía un estado de cuenta con los montos que Medi-Cal pagó a nombre del beneficiario en relación con la lesión. Ese estado de cuenta es el punto de partida de la negociación, no la cifra definitiva.
El reclamo del DHCS no siempre es exacto. Entre los problemas más frecuentes están: cargos por afecciones que no tienen relación con la lesión, incluidos por el DHCS según la fecha del servicio sin filtrarlos por causalidad; cobros duplicados por un mismo servicio; y cargos de proveedores que atendieron al cliente por afecciones distintas y sin relación con la lesión, y que Medi-Cal pagó por coincidencia durante el período del reclamo. Si se compara con cuidado el estado de cuenta del DHCS con la cronología médica, se pueden identificar los cargos que no corresponden al reclamo. El DHCS eliminará los cargos que no estén relacionados con la lesión si se documentan y se le presentan. Le corresponde al abogado demostrarlo.
Los límites del Welfare and Institutions Code
La ley de California impone varios límites a lo que puede recuperar el DHCS. Estos límites operan de forma independiente de las reglas federales de Medicaid que prohíben los liens y el recobro. Según la Sección 14124.76 del WIC, lo que recupera el DHCS se limita a la cantidad que Medi-Cal efectivamente pagó, no a lo que facturó el proveedor. Según la Sección 14124.78 del WIC, el DHCS debe reducir su reclamo en un tercio para compensar los honorarios de abogado y los costos de litigio en que se incurrió para obtener la indemnización, cuando esos honorarios estén sujetos a un acuerdo de honorarios contingentes. Esa reducción legal de un tercio suele ser, por sí sola, la herramienta más poderosa para bajar la cifra que exige el DHCS.
Además de la reducción legal, en California se aplica a los reclamos de reembolso de Medi-Cal la doctrina de la indemnización total (made-whole). Según Boldt v. State Dept. of Health Services, una decisión de un tribunal estatal de apelaciones, el DHCS no puede cobrar de los fondos del acuerdo a menos que el demandante haya sido compensado por completo por todos sus daños y perjuicios. Si el acuerdo es por menos del valor total del caso, en particular cuando los límites de la póliza no alcanzaron a cubrir todos los daños y perjuicios, el argumento de la indemnización total puede reducir aún más lo que recupera el DHCS. Documente el valor total del caso de una manera que resista un examen riguroso: planes periciales de cuidados de por vida, análisis periciales de los daños económicos y una explicación narrativa de la diferencia entre el acuerdo y el valor total del caso.
La regla federal de Medicaid que prohíbe los liens y sus límites
La ley federal de Medicaid, en el 42 U.S.C. Sección 1396p, prohíbe que los estados impongan liens sobre los bienes de un beneficiario de Medicaid para recuperar gastos médicos pasados, salvo en circunstancias muy limitadas. El Noveno Circuito y los tribunales de California han aplicado esta regla para limitar lo que Medi-Cal puede recuperar de los daños médicos futuros asignados en un acuerdo. A partir de la decisión de la Corte Suprema en Wos v. E.M.A., que anuló una ley de Carolina del Norte que asignaba de manera irrefutable un tercio de cualquier acuerdo a gastos médicos pasados para fines del recobro de Medicaid, los estados no pueden usar una regla de asignación arbitraria para cobrar a favor de Medicaid sobre porciones de un acuerdo que representan daños distintos de la atención médica pasada.
En la práctica, esto significa que en cualquier acuerdo de lesiones personales en California importa cómo se distribuyen los fondos entre las categorías de daños económicos (gastos médicos pasados, gastos médicos futuros, ingresos perdidos, cuidados futuros) y los daños no económicos (dolor y sufrimiento, angustia emocional). El derecho de reembolso del DHCS recae sobre el componente de gastos médicos pasados; no recae sobre los gastos médicos futuros ni sobre los daños no económicos. Un acuerdo con una asignación cuidadosa, respaldada por documentación que la sustente como reflejo razonable de los daños del caso, limita lo que recupera el DHCS a la fracción del acuerdo que razonablemente puede atribuirse al tratamiento pasado pagado por Medi-Cal.
Cómo negociar la cifra final que exige el DHCS
Una vez que el DHCS presenta su reclamo, existe un proceso formal para impugnarlo. El abogado puede impugnar el monto reclamado, solicitar una audiencia o negociar directamente con el DHCS. En la práctica, la mayoría de las disputas sobre el reembolso al DHCS se resuelven con una reducción negociada que se basa en: la exclusión de los cargos no relacionados con la lesión, la reducción de un tercio por honorarios de abogado, el argumento de la indemnización total y una reducción proporcional según cómo se hayan asignado los fondos del acuerdo entre las categorías de daños.
El DHCS cuenta con un proceso formal de compromiso y liberación (compromise and release) para los reclamos en los que cobrar la totalidad que permite la ley dejaría al beneficiario sin una compensación completa. Ese proceso exige presentar documentación que respalde la solicitud de compromiso, y el DHCS tiene discreción para aceptar o rechazar la reducción propuesta. Prepare la solicitud de compromiso con cuidado, con los cálculos y la documentación que la respalden; una solicitud bien sustentada, con un análisis documentado de los daños, tiene muchas más probabilidades de lograr una reducción acordada que una carta de reclamo escueta.
Los tiempos importan en las negociaciones con el DHCS. Los reclamos del DHCS avanzan con lentitud y el departamento no siempre responde con rapidez. Incluya la resolución del reclamo del DHCS dentro del calendario del acuerdo y no cierre el expediente hasta que el DHCS haya confirmado por escrito el monto que aceptará como pago total. Desembolsar antes de resolver el reclamo del DHCS es el error de desembolso más común en los casos con lien médico (gravamen médico) de Medi-Cal.
Para ver otros artículos sobre la resolución de pagos condicionales de Medicare y otras estrategias frente a liens gubernamentales en acuerdos de lesiones personales en California, consulte nuestra sección de liens y acuerdos. La relación entre la asignación de Medi-Cal y la estructura del acuerdo en casos catastróficos se trata en nuestra sección de operaciones del bufete.