En la compensación al trabajador, el Medicare set-aside (fondo reservado para Medicare) es un ritual bien establecido. En los casos de responsabilidad civil no lo es, y precisamente por esa incertidumbre se ignora hasta que se convierte en un problema al momento del desembolso. Cuando protege el fondo fiduciario de Medicare, la ley Medicare Secondary Payer no distingue entre compensación al trabajador y responsabilidad civil, pero el aparato administrativo que se desarrolló en torno a la compensación al trabajador nunca llegó a trasladarse por completo. A los abogados de la parte demandante les queda una obligación que deben cumplir sin ningún puerto seguro.
La ley es clara; el procedimiento es un vacío
La ley Medicare Secondary Payer, 42 U.S.C. 1395y(b), convierte a Medicare en pagador secundario frente a cualquier plan primario, incluido un acuerdo (de conciliación) en un caso de responsabilidad civil, y le prohíbe pagar por atención médica que el acuerdo tenía como fin cubrir. Para la atención pasada, el proceso de recuperación de pagos condicionales está bien definido y Medicare irá tras su dinero. Para la atención futura, la lógica de la ley apunta a un set-aside; sin embargo, no existe un proceso de revisión obligatorio para los casos de responsabilidad civil. Los Centers for Medicare and Medicaid Services propusieron una norma para regular los set-asides en casos de responsabilidad civil y luego la retiraron en octubre de 2022, lo que dejó a los profesionales con la obligación de tomar en cuenta los intereses de Medicare y sin ningún formulario que, al presentarse, dé por cumplida esa obligación.
Por qué la responsabilidad civil no es compensación al trabajador
El set-aside de compensación al trabajador funciona porque esos acuerdos se dividen limpiamente entre indemnización y gastos médicos, y la exposición de la aseguradora a gastos médicos futuros está definida. Los acuerdos de responsabilidad civil son todo lo contrario. Un pago global pone fin a una reclamación en disputa en la que se impugnaron la responsabilidad, la causalidad y los daños y perjuicios, y la indemnización casi siempre se ve reducida por la culpa comparativa, los límites de la póliza y la presión de los liens. Imponer un set-aside por el costo proyectado total a un acuerdo que pagó centavos por cada dólar sobrefinancia el interés de Medicare y perjudica al cliente. Esa tensión es real, y CMS nunca la ha resuelto.
Lo que CMS realmente está vigilando ahora
Los reportes se han vuelto más estrictos aun cuando las reglas sobre los set-asides siguen siendo vagas. CMS amplió los reportes obligatorios de aseguradoras de la Sección 111, de modo que las entidades responsables de reportar transmiten mucho más detalle sobre los acuerdos de responsabilidad civil, incluidos los montos vinculados a atención médica futura. El efecto práctico es que la agencia ahora tiene datos que nunca antes tuvo, y un cliente que vuelva a recurrir a Medicare para tratar la misma lesión puede quedar señalado. Se acabaron los días en que se podía suponer que un acuerdo modesto de responsabilidad civil pasaría inadvertido.
Las opciones sobre la mesa
No hay una única respuesta correcta, pero sí una gama de enfoques defendibles, y el expediente debe dejar constancia de cuál eligió usted y por qué.
- Documentar un análisis razonado de que no se requiere un set-aside, respaldado por una declaración del médico tratante de que no se prevé atención futura relacionada con la lesión. Esta es la vía más común en los casos de responsabilidad en disputa, y debe constar por escrito.
- Obtener una opinión formal de asignación de un proveedor de set-asides que calcule el costo de la atención futura relacionada con la lesión y lo ajuste según el carácter transaccional del acuerdo, y luego fondear una cuenta conforme a esa cifra.
- En los casos de mayor cuantía con un cliente que ya tiene derecho a Medicare o que pronto lo tendrá, fondear un set-aside administrado profesionalmente y dejar que el administrador se encargue del agotamiento de los fondos y de los reportes.
Cualquiera que sea la vía elegida, el argumento de reducción es importante. Un set-aside en un caso que se resolvió por una fracción de su valor total debe reflejar esa transacción, no el costo proyectado bruto, y el análisis debe decirlo en términos claros.
La mecánica del desembolso
Resuelva la cuestión de los gastos médicos futuros antes de firmar el estado de liquidación del acuerdo, no después. Resuelva los pagos condicionales por la atención pasada a través del contratista de recuperación de Medicare y obtenga la demanda final de pago, porque esa cifra es independiente de cualquier set-aside para atención futura y ambas afectan el mismo desembolso. Cuando un cliente está cerca de cumplir los requisitos para Medicare, el momento de su inscripción cambia el cálculo y debe formar parte de la conversación sobre el acuerdo. Nuestra cobertura sobre liens y acuerdos insiste siempre en la misma disciplina: reducir cada reclamación contra la indemnización, documentar el fundamento y presentar al cliente el monto neto que recibirá con la parte de Medicare ya contemplada.
La conclusión
El set-aside en responsabilidad civil es un área del derecho sin resolver, pero con un piso de cumplimiento real. La obligación de tomar en cuenta el interés de Medicare existe aunque no haya un procedimiento para demostrar que usted lo hizo. Elija un enfoque, fundaméntelo en la opinión del médico tratante sobre la atención futura, aplíquele un descuento acorde con la transacción del acuerdo y deje todo documentado en el expediente. Los colegas que manejan set-asides de compensación al trabajador cuentan con una vía formal en la cual apoyarse, y los lectores que siguen la evolución de la jurisprudencia deben esperar que el lado de la responsabilidad civil siga siendo ambiguo hasta que CMS emita una norma que lleva años sin publicar.