Los liens hospitalarios (gravámenes hospitalarios) suelen llegar en papel membretado que reclama la tarifa completa del chargemaster, es decir, el precio de lista del centro antes de cualquier ajuste contractual. En los casos en que un plan de salud pagó las facturas médicas, el hospital no recibió la tarifa del chargemaster. Recibió una tarifa contratada con descuento que puede ser apenas una fracción del monto facturado. En los estados cuyas leyes limitan el lien hospitalario al monto efectivamente aceptado, una reclamación de lien basada en la tarifa del chargemaster es legalmente insostenible, y la disputa sobre cuánto recibirá el hospital comienza en el momento en que llega la reclamación.
El ajuste a la baja y cómo funciona
Cuando un hospital pertenece a la red de un plan de salud, ha aceptado recibir una tarifa negociada por servicios específicos. El hospital factura la tarifa del chargemaster, el plan paga la tarifa contratada y el hospital da de baja la diferencia como ajuste contractual. Esa cancelación contable es la brecha entre lo que el hospital cobró y lo que aceptó como pago total.
Esa cancelación contable es importante en los litigios sobre liens porque, en varios estados, las leyes de liens hospitalarios limitan el lien al monto menor entre los cargos facturados y la cantidad que el hospital tiene derecho a recibir, que es la tarifa contratada. Cuando una ley funciona de esa manera, el lien del hospital queda limitado al monto contratado, no a la cifra inflada del chargemaster.
La Hospital Lien Act de California ofrece un ejemplo muy desarrollado. Conforme a la ley de California, el lien hospitalario recae sobre la indemnización que el paciente obtenga de un tercero, pero el monto exigible se limita al valor razonable y habitual de los servicios. Los tribunales que aplican este criterio recurren cada vez más a la tarifa contratada como prueba de lo que realmente constituye un cargo razonable y habitual, ya que el propio hospital aceptó que esa tarifa representaba un pago justo. La teoría jurídica puede variar según el estado, pero la lógica económica de fondo es la misma en todas partes: la tarifa del chargemaster no es el precio que recibe el hospital, y un lien anclado a esa tarifa exagera la reclamación real del hospital.
Los documentos EOB y UB-04
Las pruebas que ponen en evidencia el ajuste a la baja se encuentran en dos documentos. El primero es la Explicación de Beneficios (EOB) del plan de salud. La EOB desglosa lo que facturó el hospital, lo que permitió el plan, lo que pagó el plan y lo que le correspondía pagar al paciente. En un caso dentro de la red, el monto permitido es la tarifa contratada, y la diferencia entre lo facturado y lo permitido es el ajuste contractual, es decir, la cancelación contable que reduce el lien.
El segundo documento es el formulario de reclamación UB-04 del hospital, el documento de facturación estandarizado que se presenta al plan de salud. El UB-04 muestra los cargos detallados del hospital, los códigos de ingresos de cada servicio y el total de la reclamación presentada. Al comparar los totales del UB-04 con el monto permitido en la EOB, se determina con precisión el monto del ajuste a la baja.
Solicite ambos documentos con anticipación, antes de que comience la negociación del lien. Algunos planes de salud entregan la EOB de forma voluntaria si el asegurado la pide. Otros exigen una solicitud por escrito o una autorización. Para obtener el UB-04 puede ser necesario pedir los registros directamente al hospital o emitir una citación (subpoena). Arme el expediente probatorio antes de la etapa de reclamación para llegar a las negociaciones con la documentación en mano, en lugar de hacer afirmaciones que el titular del lien pueda impugnar por falta de sustento.
La secuencia de negociación
La secuencia táctica es importante. Presente el argumento del ajuste a la baja al departamento de resolución de liens del hospital, o a la empresa externa que le gestiona los liens, desde el primer contacto. No espere hasta la distribución final. Si comienza pidiendo una reducción de cortesía sin citar el fundamento legal, el hospital responderá con un pequeño descuento y retendrá el resto. Si comienza con la EOB, el UB-04 y la ley estatal aplicable, estará negociando hacia abajo desde el tope real, y no hacia arriba desde la reclamación inflada.
Identifique el fundamento legal exacto de la limitación en su estado. Algunos estados fijan el tope por ley; otros, mediante la interpretación judicial de lo que permite la ley de liens. Su abogado especializado en liens debe saber cuál se aplica antes de la primera llamada.
Si el hospital se resiste, la doctrina del fondo común, en los estados que la reconocen, ofrece una palanca adicional. Si el abogado de la parte demandante creó el fondo del cual el hospital pretende cobrar, se le puede exigir al hospital que contribuya con una parte proporcional de los honorarios de abogados y los costos del litigio. Aplíquela además del argumento del ajuste a la baja, no en su lugar, porque ambas reducciones se acumulan.
Cuando el hospital está fuera de la red
El argumento del ajuste a la baja es más sólido con proveedores dentro de la red, cuya tarifa contratada está documentada en el tabulador de tarifas del plan y se refleja en la columna de montos permitidos de la EOB. La facturación fuera de la red es más complicada. El hospital facturó la tarifa del chargemaster, el plan pagó su tarifa fuera de la red (a menudo un porcentaje del chargemaster o un monto basado en Medicare), y la facturación del saldo puede dejar una brecha mayor que el hospital reclama tanto al paciente como a través del lien.
En los casos fuera de la red, impugne directamente la razonabilidad del cobro, utilizando las tarifas de Medicare y datos del mercado regional para argumentar que la tarifa del chargemaster supera considerablemente el valor razonable de los servicios. El argumento del ajuste a la baja en su forma pura requiere una tarifa contratada, pero el argumento de razonabilidad ofrece una vía paralela para reducir una reclamación inflada. Para conocer más sobre el funcionamiento de los liens y el contexto de cómo interactúan los argumentos de ajuste a la baja con los liens de Medicare y Medicaid, consulte nuestra cobertura en liens y acuerdos y el análisis relacionado sobre la contabilidad de acuerdos en nuestros recursos de operaciones del bufete.