El caso que amplió lo que Medicaid puede cobrar
Durante años, la doctrina establecida sobre los liens (gravámenes) de Medicaid se basó en Arkansas Department of Health and Human Services v. Ahlborn, 547 U.S. 268 (2006), que resolvió que un estado solo podía recuperar dinero de la porción del acuerdo que correspondía a gastos médicos, no de la indemnización completa. Los abogados interpretaron Ahlborn como un escudo: si se asignaba el acuerdo de modo que la parte médica fuera pequeña, el lien se reducía en la misma proporción. Ese escudo se estrechó en 2022, y cualquier bufete de abogados que todavía resuelva liens de Medicaid con las suposiciones de antes le está dejando al programa demasiado margen de alcance.
El caso es Gallardo v. Marstiller, 596 U.S. 420 (2022). En una decisión de 7 votos contra 2, la Corte Suprema resolvió que la ley federal de Medicaid permite que un estado recupere dinero de la porción del acuerdo asignada a gastos médicos futuros, y no solo de la porción que corresponde a la atención médica pasada que el programa ya pagó. La línea que trazó la Corte no separa lo pasado de lo futuro. Separa lo médico de lo no médico.
Lo que Gallardo realmente resolvió
Gianinna Gallardo sufrió lesiones catastróficas cuando era niña y quedó en estado vegetativo persistente. El programa de Medicaid de Florida pagó más de $860,000 por su atención. Su caso se resolvió mediante un acuerdo de $800,000, del cual solo unos $35,000 se asignaron expresamente a gastos médicos pasados; el resto quedó sin asignar o se atribuyó a otras categorías, incluida la atención futura. Florida pretendió cobrar de la parte correspondiente a gastos médicos futuros. La Corte coincidió en que el estado podía hacerlo, con el razonamiento de que la disposición antigravamen de la ley de Medicaid exceptúa los fondos del acuerdo atribuibles a la atención médica en general, y los gastos médicos futuros siguen siendo gastos médicos.
La distinción que determina lo que Medicaid puede recuperar ya no es entre lo pasado y lo futuro. Es entre lo médico y lo no médico, y la columna de gastos médicos futuros ahora está al alcance del programa.
Ahlborn no ha perdido vigencia. Un estado sigue sin poder tocar los componentes no médicos de una indemnización: el dolor y sufrimiento, los salarios perdidos, la pérdida de consorcio. Lo que cambió con Gallardo es que la columna de gastos médicos futuros, que muchos abogados solían considerar a salvo del lado del demandante en el balance, ahora se ubica junto con los gastos médicos pasados del lado recuperable.
Por qué ahora todo depende de la asignación
Si el programa puede alcanzar tanto los gastos médicos pasados como los futuros, lo único que se interpone entre su cliente y un cobro mayor por parte de Medicaid es la forma en que el acuerdo se asigna entre las distintas categorías. Un acuerdo de suma global sin asignación es la peor posición posible, porque invita a la agencia a calificar como médica la mayor parte posible del monto. La tarea consiste en construir una asignación defendible que otorgue un valor realista a los daños y perjuicios no médicos, que en un caso de lesiones graves suelen ser, de todos modos, las categorías más grandes.
- Obtenga la aprobación de la asignación. Una asignación aprobada por un tribunal o pactada por las partes, y respaldada con pruebas, es mucho más difícil de alterar para la agencia que una cifra que el abogado anotó en una hoja de distribución de fondos después de los hechos.
- Documente las categorías no médicas. El plan de cuidados de por vida, el análisis económico de la pérdida salarial y las pruebas de pérdida de consorcio no son solo herramientas para el juicio. Son la columna vertebral probatoria de una asignación que mantenga la parte médica en proporción con los daños reales.
- Conozca el procedimiento de su estado. Los estados aplican Gallardo de maneras distintas, y algunos ofrecen un mecanismo administrativo para impugnar la asignación presunta. Otros obligan a dar la batalla en los tribunales. Anote el plazo en el calendario el mismo día en que se entere de que Medicaid hizo pagos.
La cuestión de los fondos reservados que planteó Gallardo
Como el programa ahora puede alcanzar los gastos médicos futuros, algunos comentaristas se han preguntado si los acuerdos de responsabilidad civil empezarán a exigir fondos reservados para Medicaid (Medicaid set-asides), como ocurre con los acuerdos de compensación al trabajador. Todavía no existe ningún mandato federal que exija reservar fondos para Medicaid en los acuerdos de responsabilidad civil, y la orientación oficial del programa sigue siendo escasa. Pero la exposición que creó Gallardo es la razón por la que el tema sigue surgiendo, y los abogados prudentes al menos están valorando la cuestión de los gastos médicos futuros en lugar de suponer que desaparece al momento de distribuir los fondos. Es la misma disciplina de proteger el monto neto que rige el resto de su flujo de trabajo de liens y acuerdos.
Cómo coordinar la cifra con el caso
Hay dos puntos de coordinación importantes. Primero, las mismas pruebas de daños médicos que respaldan su caso principal respaldan también su asignación, así que constrúyalas una sola vez y úselas dos veces. En un expediente de lesiones graves o de negligencia médica, el plan de cuidados de por vida que sustenta la reclamación por gastos médicos futuros es también el documento que la agencia examinará con lupa cuando haga valer su reclamo sobre esos gastos futuros. Segundo, resuelva la asignación antes de circular el estado de distribución de fondos, no después, porque un cliente que ya vio una cifra neta no quiere enterarse de que cambió.
Gallardo no le entregó a Medicaid todo el acuerdo. Pasó una columna al otro lado de la línea y convirtió la asignación en la disciplina que protege el resto. Trate los daños y perjuicios no médicos como hechos que deben probarse, obtenga la aprobación de la asignación, y el mayor alcance del programa se convertirá en una partida manejable y no en una sorpresa que se coma la indemnización del cliente.