El lien que nunca aparece en la lista de verificación estándar
Todo bufete de abogados de la parte demandante repasa una lista de verificación de liens al llegar al acuerdo: pagos condicionales de Medicare, Medicaid, planes ERISA y liens médicos (gravámenes médicos) de hospitales y proveedores. Para los clientes que recibieron atención a través de los sistemas militares o de veteranos, esa lista está incompleta, y ese vacío sale caro. Estados Unidos tiene un derecho legal independiente a recuperar el valor razonable de la atención que prestó a un beneficiario lesionado por un acto ilícito de un tercero, y ese derecho no depende de que el cliente se acuerde de mencionar que un hospital de la Marina o un centro de la VA trató la lesión. Si se le pasa por alto, el cobro puede terminar persiguiendo al abogado.
La base legal es la Federal Medical Care Recovery Act, 42 U.S.C. secciones 2651 a 2653, respaldada en el caso del programa TRICARE por 10 U.S.C. sección 1095. En conjunto, estas disposiciones le otorgan al gobierno un reclamo directo contra el tercero causante del daño y el derecho a recuperar, del acuerdo de un beneficiario, el valor de la atención que prestó. No se trata de un asunto de Medicare, y no se resuelve tramitando los canales habituales de pagos condicionales.
Cómo funciona realmente el reclamo de recuperación federal
La ley permite que Estados Unidos recupere el valor razonable de la atención médica que prestó, o que estaba obligado a prestar, debido a una lesión causada por un tercero. Ese derecho es independiente del reclamo propio de la persona lesionada, lo que significa que el gobierno puede proceder directamente contra el causante del daño, intervenir en la demanda del demandante o hacer valer un reclamo sobre los fondos obtenidos. En el caso de los miembros del servicio activo y sus dependientes, la atención prestada en un centro de tratamiento militar activa este derecho. En el caso de TRICARE, los pagos que el programa hace a proveedores civiles son recuperables conforme a la sección 1095. La atención de Veterans Affairs también tiene su propia facultad de recuperación.
Hay dos características que hacen que este reclamo se subestime con facilidad. Primero, la medida del valor razonable no se limita a lo que gastó un centro del gobierno; el gobierno reclama el valor razonable de los servicios, que puede superar su contabilidad interna de costos. Segundo, el silencio del gobierno no implica una renuncia automática al reclamo. A diferencia de un lien hospitalario, que puede caducar por un defecto en su perfeccionamiento, el reclamo federal sobrevive aunque usted lo descuide, y el cobro puede llegar después del desembolso.
Dónde se queman los bufetes
El patrón de error es previsible. En la admisión del caso no se señala el tratamiento militar o de la VA porque el cliente también se atendió con proveedores civiles con lien, y esas facturas dominan el expediente. La carta de reclamación y el acuerdo se arman en torno a los daños especiales civiles. Luego, meses después, llega un aviso de recuperación de una oficina de reclamaciones militares o del Department of Justice (Departamento de Justicia), que hace valer un derecho que el acuerdo nunca tomó en cuenta. Para entonces, es posible que la cuenta fiduciaria ya se haya desembolsado y que el monto neto del cliente esté fijado. Nuestra cobertura sobre la resolución de liens vuelve a este tema una y otra vez: el lien que usted no identifica es peor que el lien que usted combate, porque no se puede negociar un reclamo al que nunca se le puso precio.
La exposición es mayor en los casos que ya involucran atención médica federal, incluidos los de negligencia médica derivados de tratamientos militares o de veteranos. Cuando tanto la atención subyacente como la entidad que reclama la recuperación son federales, la interacción se vuelve técnica muy rápido, y debe estar en el radar de cualquiera que maneje reclamos de negligencia médica con un demandante que sea miembro del servicio.
Cómo reducir y resolver el reclamo
El reclamo federal es negociable, y las herramientas se parecen a las que se usan en otras áreas de la práctica de subrogación. Entre las palancas clave están:
- Costos de obtención. La recuperación del gobierno puede reducirse para tomar en cuenta los honorarios del abogado y los costos que generaron el fondo, conforme a los principios del fondo común, así que insista en una reducción proporcional.
- Culpa comparativa y límites de póliza. Cuando la responsabilidad fue disputada o la recuperación quedó limitada por la cobertura disponible, esos hechos respaldan un arreglo por debajo del valor total reclamado.
- Impugnaciones del valor razonable. El valor reclamado no es intocable. Exija el desglose y verifique si los cargos reflejan la atención realmente atribuible al acto ilícito y no a tratamientos ajenos a la lesión.
- Facultad legal de renuncia y transacción. Las agencias tienen facultad para transigir o renunciar a reclamos en los casos apropiados, y un argumento documentado de dificultad económica o de equidad puede mover la cifra.
Ponga el reclamo por escrito desde temprano. Envíe la identificación del centro de tratamiento y una solicitud del monto que reclama el gobierno antes de finalizar la carta de reclamación, para que esa cifra forme parte de los cálculos del acuerdo y no sea una sorpresa después. La misma disciplina que rige una deducción por subrogación de compensación al trabajador bien manejada se aplica aquí: identifique al titular, obtenga el monto desglosado, negocie la reducción y documente la resolución por escrito antes de que se cobre el cheque de la cuenta fiduciaria.
Incorpórelo a la admisión de casos
La solución duradera es de procedimiento, no de heroísmo. Agregue dos preguntas a la admisión: si el cliente ha recibido alguna vez atención a través del sistema militar, TRICARE o la VA, y si alguna parte de esa atención se relacionó con esta lesión. Marque cualquier respuesta afirmativa para un análisis de recuperación federal en el mismo momento en que abre la consulta a Medicare. Documente el centro, solicite por escrito el monto reclamado e inclúyalo en la hoja de desembolso junto con todos los demás liens. El reclamo federal no es nada exótico, pero es fácil pasarlo por alto, y el costo de pasarlo por alto recae en el bufete, no en el causante del daño. Trátelo como una partida fija, no como una excepción.