Los planes Federal Employees Health Benefits cubren a aproximadamente ocho millones de empleados federales, activos y jubilados, y a sus dependientes, lo que convierte a FEHB en uno de los sistemas de cobertura médica más grandes de Estados Unidos. Cuando un demandante cubierto por un plan FEHB sufre una lesión en un caso de responsabilidad civil y el plan ha pagado el tratamiento relacionado con esa lesión, el plan tiene un derecho de reembolso que es jurídicamente distinto de la subrogación de los planes ERISA, de la recuperación de Medicare y de la subrogación de seguros privados regida por la ley estatal. Pasarlo por alto al momento del acuerdo genera un riesgo de responsabilidad después de la distribución de los fondos.
La recuperación de FEHB aparece en la práctica de resolución de liens con mayor frecuencia en casos de empleados federales, trabajadores del servicio postal, familiares de militares cubiertos por FEHB en lugar de Tricare, personal del Congreso y empleados federales jubilados cuyos cónyuges o hijos también están inscritos en el plan. La identificación comienza desde la admisión del caso: cualquier demandante que sea o haya sido empleado del gobierno federal, o que sea dependiente cubierto por el plan de un empleado federal, podría tener cobertura FEHB.
El marco del derecho común federal: Empire Healthchoice
La decisión de la Corte Suprema de 2006 en Empire Healthchoice Assurance, Inc. v. McVeigh, 547 U.S. 677, estableció que la acción de reembolso de un plan FEHB es un reclamo de derecho común federal que surge bajo 5 U.S.C. §§ 8901-8914. La Corte resolvió que, como FEHB es un programa federal de beneficios administrado conforme a un régimen normativo federal integral, el derecho del patrocinador del plan a reembolsarse con los fondos obtenidos en el caso de responsabilidad civil se rige por el derecho común federal, no por la ley estatal ni por ERISA. Esto significa que los reclamos de reembolso de los planes FEHB pueden presentarse en un tribunal federal como casos de cuestión federal, y que las limitaciones a la subrogación establecidas por la ley estatal no se aplican automáticamente.
El efecto práctico de clasificarlo como derecho común federal es considerable: las leyes estatales que eliminan o limitan los derechos de subrogación de las aseguradoras médicas no prevalecen sobre las disposiciones de recuperación de los planes FEHB en las jurisdicciones donde esas leyes, de otro modo, serían aplicables. Una ley estatal contra la subrogación que prohíbe la recuperación antes de que el asegurado haya sido compensado íntegramente no se aplica automáticamente a un plan FEHB, a menos que el texto del folleto del plan o el tribunal federal que aplica el derecho común federal decida incorporar ese criterio.
El folleto del plan como contrato rector
A diferencia de Medicare, que tiene derechos de recuperación establecidos por ley e independientes de cualquier contrato, los derechos de recuperación de los planes FEHB se fundamentan en el folleto del plan, que es el contrato entre la OPM, el patrocinador del plan y el asegurado. La Office of Personnel Management exige que todos los planes FEHB incluyan disposiciones de subrogación y recuperación, pero el texto específico varía de un plan a otro. BlueCross BlueShield Federal Employee Program, Aetna FEHB, Kaiser FEHB y las demás aseguradoras FEHB principales tienen cada una su propio folleto, que define el alcance de la recuperación, las condiciones bajo las cuales el plan puede exigir el reembolso y cualquier método de reducción.
Obtenga el folleto del plan correspondiente al año de beneficios en que se brindó el tratamiento relacionado con la lesión. Los folletos están disponibles públicamente en el sitio web de la OPM para cada año del plan. El texto sobre recuperación del folleto es el punto de partida para evaluar si se aplica la doctrina de compensación integral (made-whole), si el plan tiene derecho a una recuperación total o solo parcial, y qué argumentos existen para reducir el reclamo.
La doctrina de compensación integral bajo el derecho común federal
Las disputas sobre la recuperación de los planes ERISA han generado abundante jurisprudencia sobre la doctrina de compensación integral, sobre todo después de Montanile v. Board of Trustees, 577 U.S. 136 (2016), y Wurth v. Taylor (varios circuitos). En el contexto de FEHB, esta doctrina está menos definida. Los tribunales federales que aplican el derecho común federal en casos de recuperación de FEHB han llegado a conclusiones distintas sobre si incorporar un requisito de compensación integral como cuestión de derecho común federal cuando el folleto del plan no dice nada o es ambiguo al respecto.
Cuando el acuerdo no compense totalmente al demandante por todos los daños y perjuicios, presente un argumento de compensación integral al departamento de recuperación del plan con la documentación correspondiente: la demanda de pago, los límites de la póliza, el cálculo completo de los daños y perjuicios —incluidos los componentes no económicos— y el fundamento de la reducción en el acuerdo. Incluso cuando el circuito no haya resuelto de manera definitiva si la doctrina de compensación integral se aplica a los planes FEHB como cuestión de derecho común federal, presentar ese argumento tiene el efecto práctico de inclinar la negociación hacia un arreglo intermedio.
Reducción proporcional
Aun cuando la doctrina de compensación integral no obligue a una reducción total, el argumento de reducción proporcional se aplica en los casos FEHB de la misma forma que en los contextos de Medicare y ERISA: si el acuerdo representa solo una fracción del total de los daños y perjuicios debido a problemas de responsabilidad, a los límites del seguro disponible o a la culpa comparativa, la recuperación del plan debe reducirse en la misma proporción. Presente la distribución entre daños económicos y no económicos, las limitaciones a la recuperación y la deducción de honorarios del abogado y costos, y solicite que el plan aplique el mismo método de reducción proporcional que rige los ajustes de los pagos condicionales de Medicare.
Cómo identificar y notificar al plan
Durante la admisión del caso, pregunte al cliente si él o su cónyuge es empleado activo o jubilado del gobierno federal y, de ser así, obtenga la tarjeta de identificación del plan y comuníquese con el departamento de subrogación de la aseguradora antes de que comiencen las conversaciones para llegar a un acuerdo. La mayoría de las aseguradoras FEHB cuentan con unidades de recuperación dedicadas. Envíe una notificación formal de representación y solicite el monto actual del interés de recuperación del plan como parte del proceso de resolución de liens previo al acuerdo.
En cuanto a la jurisprudencia sobre la recuperación de FEHB en los circuitos que han abordado la doctrina de compensación integral en el contexto del derecho común federal, las decisiones de los tribunales de distrito y las opiniones de los circuitos que han aplicado Empire Healthchoice a argumentos de reducción específicos son la autoridad principal para sustentar la postura de negociación frente al equipo de recuperación del plan.