Recibir un reclamo de reembolso del administrador externo de subrogación de un plan ERISA autofinanciado es algo habitual en la práctica de lesiones personales. El reclamo suele presentarse como innegociable, con referencias a la descripción resumida del plan (SPD) y a su derecho a un reembolso total de cualquier indemnización obtenida por responsabilidad civil. Lo que la carta normalmente no le dice es que el derecho del plan está limitado por la jurisprudencia federal, por la suficiencia de los propios documentos del plan y por el momento en que usted realiza la distribución de los fondos. Conocer esos límites marca la diferencia entre darle al plan una recuperación dólar por dólar y negociar el reclamo hasta una fracción de lo exigido.
El derecho de reembolso: lo que confirmó Sereboff
En Sereboff v. Mid Atlantic Medical Services, Inc. (2006), la Corte Suprema confirmó que un plan ERISA autofinanciado puede solicitar el reembolso de la indemnización por responsabilidad civil al amparo de la Sección 502(a)(3) de ERISA, como reparación de equidad, si el documento del plan crea un lien equitativo por acuerdo (equitable lien by agreement) sobre un fondo específicamente identificado. La Corte resolvió que un plan ERISA podía hacer valer un fideicomiso constructivo sobre los fondos del acuerdo de conciliación, específicamente identificables, porque esos fondos eran precisamente aquellos en los que el plan había pactado participar conforme a los documentos del plan. Sereboff es la autoridad fundamental en la que se apoya el reclamo de reembolso del plan.
La limitación que impone Sereboff es igual de importante: el lien debe recaer sobre un fondo específicamente identificado, y el plan debe vincular su reclamo con ese fondo. Un plan que solo puede identificar una cantidad pagada en beneficios médicos, sin identificar un fondo de indemnización específico y separado, tiene una posición más difícil para hacer valer su derecho.
La defensa Montanile: actúe antes de distribuir los fondos
Montanile v. Board of Trustees of the National Elevator Industry Health Benefit Plan (2016) es la decisión sobre reembolsos ERISA más importante para los abogados de la parte demandante, porque creó una defensa procesal basada en el momento de la distribución. La Corte Suprema resolvió que, una vez que el demandante ha disipado los fondos del acuerdo, ya sea gastándolos o mezclándolos con su patrimonio general, el plan pierde su derecho a hacer valer el lien equitativo. La reparación de equidad prevista en la 502(a)(3) solo procede contra el fondo específico e identificable, no contra el patrimonio general.
La consecuencia práctica para los abogados de la parte demandante: si su cliente recibe un reclamo de reembolso después de que el acuerdo ya se distribuyó y los fondos ya se gastaron o se mezclaron con las cuentas personales del cliente, el lien equitativo del plan podría ser inexigible conforme a la ley federal. Documente con cuidado la distribución y el uso posterior de los fondos. No utilice la defensa Montanile como una forma de provocar deliberadamente la disipación para evadir el lien; los tribunales lo considerarán mala fe. Pero cuando la distribución ya se haya realizado antes de que llegara el reclamo del plan, o antes de que el plan obtuviera alguna medida para hacer valer su derecho, plantee Montanile como defensa preliminar.
¿Se aplica la doctrina de compensación íntegra (made-whole) a los planes ERISA?
Las normas estatales de compensación íntegra, que impiden que una aseguradora solicite un reembolso hasta que la persona lesionada haya sido indemnizada por completo por todas sus pérdidas, no se aplican a los planes ERISA autofinanciados. ERISA tiene primacía sobre las leyes estatales que prohíben los liens y la subrogación, conforme a la Sección 514(a). La decisión del Octavo Circuito en Administrative Committee of Wal-Mart Associates' Health and Welfare Plan v. Varco y otras decisiones posteriores de los circuitos han dejado claro que las doctrinas de equidad del derecho estatal diseñadas para proteger a los demandantes en casos de responsabilidad civil frente al reembolso de los planes quedan desplazadas por la ley federal.
Sin embargo, si existe o no una doctrina federal de compensación íntegra en el common law aplicable a los planes ERISA es una cuestión genuinamente debatida entre los circuitos. El Quinto y el Octavo Circuito han rechazado una doctrina federal de compensación íntegra. El Noveno Circuito ha sido más receptivo a los argumentos basados en el plan específico. Si su caso está en un circuito que no ha resuelto la cuestión de forma definitiva, preserve el argumento y cite la división entre circuitos. Y lo que es más importante: verifique si los propios documentos del plan contienen una cláusula de compensación íntegra. Algunos planes, en particular los administrados por compañías que también emiten pólizas de salud individuales, han incorporado lenguaje de compensación íntegra en la SPD o en el documento del plan. Cuando los propios documentos del plan condicionan el reembolso a que el demandante sea compensado íntegramente, esa cláusula contractual es exigible incluso en casos regidos por ERISA.
Defectos en los documentos del plan que limitan la recuperación
El derecho de reembolso del plan es tan sólido como sus documentos. Antes de reconocer el derecho del plan a recuperar, solicite y revise el documento completo del plan y la SPD. Entre los defectos comunes que reducen o eliminan la recuperación se encuentran:
- El documento del plan crea un derecho de subrogación (ocupar el lugar del demandante para cobrarle al causante del daño), pero no un derecho de reembolso contra la indemnización del propio demandante. Los tribunales han sostenido que los derechos de subrogación y los de reembolso son jurídicamente distintos, y un plan que solo tiene una cláusula de subrogación podría no tener derecho a alcanzar los fondos que el demandante obtuvo por responsabilidad civil.
- La cláusula de reembolso contiene una condición de compensación íntegra que el administrador no aplicó antes de presentar el reclamo.
- El derecho de primera recuperación del plan solo se activa después de que el plan haya ejercido plenamente su reclamo de subrogación contra el causante del daño, y el plan se saltó ese paso.
- El monto de reclamaciones pagadas que figura en el reclamo incluye pagos que el documento del plan no cubre como gastos médicos, como cargos administrativos, asignaciones de primas de cobertura stop-loss o pagos por padecimientos sin relación con la lesión causada por el hecho ilícito.
Solicite un desglose detallado de las reclamaciones pagadas, con la explicación de beneficios (EOB) correspondiente a cada reclamación incluida en el reclamo. Compare cada partida con la tabla de beneficios cubiertos del plan y con los expedientes médicos. Es frecuente que los planes incluyan en su reclamo cantidades pagadas por el tratamiento de padecimientos preexistentes que no tienen relación causal con la lesión. Esas cantidades no forman parte de lo obtenido por la reclamación de responsabilidad civil y no deben contarse en el reclamo de reembolso.
Marco de negociación
Una vez que haya identificado los defectos en los documentos del plan y el monto correcto de reclamaciones pagadas, la negociación sigue un patrón conocido en la práctica de resolución de liens. Presente al plan: (1) la indemnización total, (2) los honorarios de abogados y los costos cargados al fondo, (3) el argumento de la doctrina del fondo común, según el cual el plan debe participar en los costos de obtención, y (4) el tope de reembolso aplicable tras aplicar los propios términos del plan y el requisito de identificación de Sereboff. Con los planes que se niegan a negociar, la defensa Montanile basada en la distribución y los argumentos sobre defectos en los documentos del plan le dan poder de negociación en una acción de sentencia declaratoria al amparo de la 502(a)(3).
En los casos de compensación al trabajador en los que un lien de compensación al trabajador coexiste con un reclamo de un plan ERISA, la prelación entre ambos requiere un análisis cuidadoso. Consulte la cobertura relacionada sobre subrogación en compensación al trabajador y sobre el flujo de trabajo de distribución en operaciones del despacho para conocer la secuencia completa de contabilidad del acuerdo.