El lien de subrogación (gravamen) de un plan de salud regido por ERISA es una de las herramientas de recuperación más agresivas en la práctica de lesiones personales. A diferencia de los liens de Medicaid, que en la mayoría de los estados están sujetos a la regla de resarcimiento íntegro (make-whole) y a la reducción por participación proporcional, y a diferencia del lien de Medicare como pagador secundario, que cuenta con un proceso de transacción establecido ante la agencia, los liens de los planes ERISA se rigen por el propio documento del plan y por el derecho consuetudinario federal (federal common law). Las leyes estatales antisubrogación no pueden aplicarse. Las doctrinas estatales de resarcimiento íntegro no pueden aplicarse. Las normas estatales del fondo común que obligan al plan a contribuir a los honorarios de abogados podrían no aplicarse. Los términos del plan definen el lien, y el plan tiene derecho a hacerlo valer en su totalidad, a menos que el abogado del demandante encuentre un fundamento en el derecho federal para reducirlo o negocie una concesión voluntaria con el administrador del plan.
Cómo identificar el lien desde el principio
El punto de partida es determinar si el plan de salud del demandante se rige por ERISA. La mayoría de los planes de salud grupales patrocinados por empleadores, salvo los planes de empleadores gubernamentales y los planes de iglesias, están sujetos a ERISA. Pregúntele a su cliente en la entrevista inicial: ¿su cobertura médica es a través de un empleador actual o anterior? Si es así, solicite la Descripción Resumida del Plan (SPD) y el Documento del Plan completo. La SPD indicará si el plan es autofinanciado o si está totalmente asegurado a través de una aseguradora comercial.
Esta distinción es importante. Un plan ERISA autofinanciado (en el que el empleador asume el riesgo de las reclamaciones y la compañía de seguros actúa únicamente como administrador externo) goza de plena preeminencia sobre la ley estatal y puede hacer valer su cláusula de subrogación sin limitaciones. Un plan totalmente asegurado (en el que el empleador compra una póliza grupal a una aseguradora) puede estar sujeto a leyes estatales de seguros que limitan los derechos de subrogación, según el circuito y la regulación estatal específica de que se trate. La Corte Suprema abordó esta distinción en Kentucky Association of Health Plans, Inc. v. Miller, 538 U.S. 329 (2003), y los tribunales de circuito la han aplicado de manera inconsistente. Confirme qué circuito tiene jurisdicción y cómo trata los planes totalmente asegurados antes de dar por hecho que aplica la preeminencia total.
La defensa Montanile: fondos disipados
En Montanile v. Board of Trustees of National Elevator Industry Health Benefit Plan, 577 U.S. 136 (2016), la Corte Suprema resolvió que un plan ERISA solo puede hacer valer su lien de subrogación contra fondos específicamente identificables, es decir, la porción del acuerdo que corresponde a los gastos médicos cubiertos por el plan, y no contra el patrimonio general del demandante una vez que los fondos del acuerdo se han disipado. Si el demandante ya gastó los fondos del acuerdo antes de que el plan solicite una reparación en equidad, el lien del plan queda extinguido respecto de esos fondos disipados.
La lección práctica de Montanile tiene que ver con los tiempos. Un plan que tarda en hacer valer su lien mientras el demandante gasta los fondos del acuerdo pierde su reclamación de lien en equidad bajo ERISA. Para el abogado del demandante, esto no significa animar al cliente a gastar el dinero para anular el lien; ese enfoque plantea problemas éticos. Sí significa entender que el recurso en equidad del plan se limita a fondos rastreables, y que la posición negociadora del plan se debilita a medida que los fondos del acuerdo se destinan a otros fines. Documente sin demora y por escrito cómo se asignan los fondos del acuerdo, sobre todo cualquier porción destinada a fines no médicos, como salarios perdidos, daños a la propiedad o dolor y sufrimiento.
La doctrina del fondo común bajo ERISA
La doctrina del fondo común, que exige que la parte cuyo lien se paga con un fondo generado por el litigio de otra parte contribuya proporcionalmente al costo de generar ese fondo, es materia de derecho estatal en la mayoría de los contextos de lesiones personales. En el ámbito de ERISA, la Corte Suprema resolvió en US Airways, Inc. v. McCutchen, 569 U.S. 88 (2013), que los principios de equidad, incluida la doctrina del fondo común, pueden prevalecer sobre los términos expresos de subrogación de un plan ERISA solo cuando el documento del plan no dice nada al respecto. Cuando el documento del plan aborda los honorarios de abogados y establece que el plan no debe ninguna contribución, los términos expresos del plan prevalecen sobre las doctrinas de equidad.
Revise con cuidado el documento del plan. Después de McCutchen, los planes que establecen expresamente que el derecho de reembolso del plan no está sujeto a reducción por honorarios de abogados o costas se aplican tal como están redactados. Los planes que no dicen nada sobre la contribución a los honorarios de abogados quedan expuestos al argumento en equidad del fondo común, y los tribunales han aplicado reducciones proporcionales en esos casos. Identifique el lenguaje específico del plan antes de decidir cómo plantear la solicitud de contribución a los honorarios ante el administrador del plan.
Cómo negociar la reducción
Incluso cuando el documento del plan descarta los argumentos del fondo común y el plan es autofinanciado, en muchos casos es posible negociar reducciones. Los administradores de los planes tienen facultades para llegar a acuerdos y con frecuencia aceptan un reembolso reducido en lugar de litigar el monto del lien cuando la recuperación total no alcanza para resarcir íntegramente al demandante y pagar el lien completo. En la mayoría de los circuitos, la doctrina de resarcimiento íntegro no está disponible como un derecho bajo ERISA, pero sigue siendo un argumento de negociación persuasivo cuando el acuerdo es claramente insuficiente en relación con la pérdida económica total del demandante.
Plantee la negociación en torno a los siguientes puntos:
- El monto total del acuerdo en relación con la totalidad de los daños y perjuicios económicos y no económicos del demandante: un demandante que llegó a un acuerdo por el límite de póliza de $100,000 en un caso con $500,000 en daños documentados no ha sido resarcido íntegramente, y si el plan insiste en el reembolso total de $40,000 en gastos médicos cubiertos, el demandante se quedaría con $60,000 netos sobre una reclamación de $500,000.
- La asignación de culpa comparativa: si el demandante tiene culpa comparativa, es razonable reducir el reembolso de gastos médicos del plan según el porcentaje de culpa del demandante, siguiendo la lógica de participación proporcional que Medicare aplica a sus reclamaciones de pagos condicionales.
- La participación proporcional en los honorarios de abogados: incluso en los planes cuyos términos expresos descartan jurídicamente el argumento del fondo común, preséntelo como un argumento de equidad en la negociación. En la práctica, la mayoría de los administradores de planes aceptarán cierta contribución a los honorarios para evitar un litigio por la ejecución del lien.
Envíe por escrito la propuesta de negociación del lien, con un resumen completo de los daños y perjuicios, la confirmación de los límites de la póliza y un cálculo que muestre cuánto recibirá netamente el demandante si paga el lien completo frente al monto reducido que se propone. Las cifras concretas convencen más que los argumentos abstractos.
Para conocer otros marcos sobre liens y reembolsos en la administración de acuerdos de lesiones personales, incluida la resolución de pagos condicionales de Medicare y la recuperación de bienes sucesorios de Medicaid, consulte la sección de liens y acuerdos. Para ver cómo se han resuelto a nivel de circuito las cuestiones de preeminencia de ERISA en decisiones recientes que afectan los derechos de reembolso de los planes autofinanciados, el archivo de jurisprudencia y acuerdos analiza el estado actual de la doctrina.