Los abogados de lesiones personales suelen manejar por separado las demandas de pago condicional de Medicare y el cumplimiento de las disposiciones anti-lien (contra gravámenes) de Medicaid. En la práctica, un segmento cada vez mayor de los demandantes en casos de lesiones personales tiene doble elegibilidad: personas que califican tanto para Medicare (programa federal, basado en la edad o en una discapacidad) como para Medicaid (programa estatal y federal, basado en los ingresos y los recursos). Cuando su cliente con doble elegibilidad llega al acuerdo, tanto los Centers for Medicare and Medicaid Services como la agencia de Medicaid de su estado pueden tener reclamos de pago condicional sobre la misma indemnización. Las normas que rigen esos dos reclamos son jurídicamente distintas y no coinciden en lo operativo, y tratarlas como si fueran intercambiables provoca errores de desembolso con consecuencias graves.
Dos programas, dos marcos legales
Los derechos de recuperación de Medicare emanan de la Ley del Pagador Secundario de Medicare (Medicare Secondary Payer Act, MSPA), 42 U.S.C. § 1395y(b). La MSPA otorga al gobierno federal un derecho de recuperación sobre cualquier pago de terceros que genere la atención médica relacionada con Medicare, e impone responsabilidad directa a los abogados que desembolsan los fondos del acuerdo sin haber satisfecho una demanda de pago condicional de Medicare. El proceso de pagos condicionales de la MSPA se administra a través del Benefits Coordination and Recovery Center (BCRC) o, en el caso de los planes Medicare Advantage, directamente a través de cada plan.
Los derechos de recuperación de Medicaid provienen de un régimen legal distinto: 42 U.S.C. § 1396k (cesión de derechos) y 42 U.S.C. § 1396p (disposiciones anti-lien y contra la recuperación). La disposición anti-lien del § 1396p(a) prohíbe, por lo general, que los estados impongan liens sobre los bienes inmuebles de un beneficiario en vida. La disposición contra la recuperación del § 1396p(b) limita la recuperación sobre el patrimonio del beneficiario, tras su fallecimiento, a los servicios de centros de enfermería y a ciertos servicios bajo exención (waiver). Es importante destacar que estas disposiciones anti-lien NO impiden que un estado haga valer, durante la vida del beneficiario, su derecho a recuperar los gastos de Medicaid de una indemnización por responsabilidad civil en virtud de un derecho legal de responsabilidad de terceros, que es independiente del mecanismo del lien.
Cómo identificar ambos reclamos desde la admisión del caso
El primer paso práctico es determinar, desde la admisión del caso, si su cliente tiene doble elegibilidad. Pregunte por su cobertura de seguro y confirme: ¿Tiene el cliente Medicare Parte A y Parte B? ¿Tiene también una tarjeta de Medicaid o recibe algún beneficio de salud administrado por el estado? Los clientes mayores de 65 años con bajos ingresos suelen quedar inscritos automáticamente en ambos programas. Los clientes menores de 65 años que han recibido el Seguro por Discapacidad del Seguro Social (SSDI) durante 24 meses pasan a ser elegibles para Medicare y también pueden calificar para el programa de Medicaid de su estado si sus ingresos y bienes cumplen los requisitos.
Una vez confirmada la doble elegibilidad, envíe de inmediato una consulta de pagos condicionales al BCRC respecto de Medicare y, de forma paralela, una solicitud a la agencia estatal de Medicaid (en California, el DHCS; en Nueva York, el DOH; y así sucesivamente) para obtener su reclamo de pago condicional o de responsabilidad de terceros. No espere hasta el acuerdo para iniciar este proceso. Cada agencia tiene sus propios plazos de respuesta, y la demora en solicitar los montos de pago condicional genera problemas en el calendario de desembolsos.
Prioridad entre Medicare y Medicaid
Cuando ambos programas han pagado los mismos gastos médicos, surgen cuestiones de prioridad en los estados donde la ley de responsabilidad de terceros de Medicaid no establece de forma explícita que se subordina a Medicare. En la práctica, Medicare es el pagador primario de la mayoría de los servicios, porque, según la ley federal, Medicaid es siempre el pagador de último recurso. Cuando un servicio está cubierto por ambos programas, Medicare paga primero y Medicaid paga solo el saldo. Esto significa que, en un caso de doble elegibilidad bien administrado, la demanda de pago condicional de Medicare debería reflejar, por lo general, los montos como pagador primario, y la demanda de Medicaid debería reflejar únicamente los montos que Medicaid pagó como pagador secundario después de la contribución de Medicare.
Un error común es recibir dos demandas de pago condicional que, en conjunto, superan los gastos médicos realmente incurridos, porque ambas agencias reclaman por su cuenta los mismos episodios de tratamiento sin tomar en cuenta lo que pagó la otra. Obtenga los registros detallados de pagos de ambas agencias y concílielos con los expedientes reales de tratamiento del cliente antes de aceptar cualquiera de las dos demandas tal como se presentan. No es raro que el mismo tratamiento aparezca cobrado en ambas demandas, y esos cargos duplicados deben identificarse e impugnarse antes del desembolso.
Límites anti-lien a la recuperación de Medicaid en casos de lesiones personales
La Corte Suprema abordó la recuperación de Medicaid a partir de acuerdos por responsabilidad civil en Arkansas Dept. of Health and Human Services v. Ahlborn (2006) y Wos v. E.M.A. (2013), que en conjunto sostienen el principio de que Medicaid no puede recuperar de un acuerdo de lesiones personales más que la porción del acuerdo efectivamente asignada a los gastos médicos pasados. Cuando un acuerdo no especifica una asignación entre gastos médicos, salarios perdidos, dolor y sufrimiento, y daños y perjuicios futuros, la fórmula de asignación de Ahlborn limita la recuperación de Medicaid a una parte proporcional.
Este argumento de asignación es una herramienta poderosa en los casos de doble elegibilidad en los que el acuerdo es una cifra global. Si el acuerdo cubre daños no médicos considerables, una asignación debidamente documentada que refleje la totalidad de los daños y perjuicios del caso (con un planificador de cuidados de por vida y un perito económico en el caso de lesiones catastróficas) puede reducir sustancialmente la recuperación de Medicaid. Ese trabajo de asignación debe hacerse antes de presentar la cifra del acuerdo a la agencia, no después de recibir una demanda que da por hecho que la totalidad del acuerdo está disponible para la recuperación de gastos médicos. Para conocer más estrategias de resolución de liens, consulte la sección de práctica sobre liens y acuerdos. Los procedimientos de pagos condicionales de Medicare y el flujo de trabajo del BCRC se tratan en recursos anteriores de la sección de operaciones de la práctica.
Puntos clave
- Identifique la doble elegibilidad desde la admisión del caso, no al momento del acuerdo, para iniciar en paralelo las consultas ante el BCRC y la agencia estatal de Medicaid.
- Concilie ambas demandas de pago condicional con los expedientes reales de tratamiento para eliminar los cobros duplicados entre programas.
- Aplique el marco de asignación de Ahlborn para limitar la recuperación de Medicaid a la porción de gastos médicos de un acuerdo global.
- Distinga entre la disposición anti-lien de Medicaid (que limita los liens sobre bienes inmuebles) y el derecho de recuperación del estado por responsabilidad de terceros (que es independiente y sigue siendo aplicable).