Un caso de lesiones personales de complejidad moderada puede llegar al acuerdo con pagos condicionales de Medicare, un lien de Medicaid estatal, una exigencia de reembolso de un plan de salud regido por ERISA, un lien hospitalario conforme a la ley estatal, un lien de compensación al trabajador en virtud de la sección 3856 del Labor Code y un saldo pendiente con un proveedor médico tratante bajo una carta de protección (LOP). Cuando el monto del acuerdo no alcanza para pagarlos todos, el orden de prioridad determina quién cobra y quién no. Los abogados de la parte demandante que hacen desembolsos sin conocer ese orden quedan expuestos a responsabilidad personal frente a cualquier titular de un lien (gravamen) que debió haber cobrado antes de que se le entregara el dinero al cliente.
La prioridad federal: Medicare y Medicaid
El lien de Medicare por pagos condicionales goza de prioridad legal federal sobre todas las demás reclamaciones contra el monto del acuerdo, conforme a 42 U.S.C. sección 1395y(b)(2). La ley otorga a CMS un derecho de recuperación tanto contra el pagador primario como contra el beneficiario, y los tribunales han resuelto que el lien recae sobre el monto del acuerdo sin importar cómo se distribuya este entre daños y perjuicios pasados y futuros. El abogado que entrega fondos al cliente sin resolver una reclamación conocida de pagos condicionales de Medicare se expone a responsabilidad directa frente al gobierno federal mediante la acción privada prevista en la MSP, que contempla el doble de los daños y perjuicios. Esta prioridad es absoluta y no puede eliminarse mediante negociación, aunque el monto exigido por pagos condicionales sí puede reducirse a través del proceso estándar de apelaciones o demostrando que los conceptos facturados no tenían relación con la lesión reclamada.
La prioridad de Medicaid es similar, pero varía según el estado. El Department of Health Care Services de California tiene un lien conforme a la sección 14124.791 del Welfare and Institutions Code que debe pagarse antes de cualquier desembolso al cliente, y las disposiciones contra los liens de 42 U.S.C. sección 1396p no limitan la reclamación de Medicaid contra la indemnización obtenida por el propio beneficiario en la acción por responsabilidad civil. A raíz de Gallardo v. Marstiller, 596 U.S. 420 (2022), los programas de Medicaid ahora pueden cobrar sobre la parte del acuerdo asignada a atención médica futura, y no solo sobre los gastos médicos pasados, lo que amplía el alcance del lien en acuerdos por lesiones catastróficas.
Reembolso a planes de salud ERISA: prioridad en equidad, sin prioridad legal
La reclamación de reembolso de un plan de salud autofinanciado regido por ERISA se rige por la sección 502(a)(3), que permite al plan demandar una reparación en equidad para hacer cumplir los términos del plan. La Corte Suprema resolvió en Montanile v. Board of Trustees, 577 U.S. 136 (2016), que si el beneficiario ya gastó los fondos del acuerdo, el plan no puede obtener una sentencia contra el patrimonio general del beneficiario; solo puede ejecutar su derecho sobre fondos del acuerdo específicamente identificables. Esto significa que los planes ERISA tienen prioridad en equidad sobre el fondo del acuerdo mientras ese dinero permanezca en una cuenta separada o en un fideicomiso, pero pierden esa prioridad una vez que los fondos se mezclan con el patrimonio general del cliente. En la práctica, los planes ERISA cuya exigencia de reembolso no se atiende antes del desembolso conservan una acción contra el abogado en lo personal si este tenía conocimiento de la exigencia y aun así hizo el desembolso. La doctrina de resarcimiento íntegro (made-whole) de la ley estatal no se aplica a los planes ERISA, pero el propio documento del plan puede incluir cláusulas de resarcimiento íntegro o de fondo común (common fund) que permitan reducir el monto exigido.
Liens hospitalarios conforme a la ley estatal
Por lo general, las leyes estatales sobre liens hospitalarios no confieren prioridad federal, y en los estados donde coexisten varios liens hospitalarios con un lien de Medicare o de Medicaid, los liens federales se pagan primero con el monto del acuerdo. Entre liens hospitalarios de distintos centros médicos, la mayoría de las leyes estatales no establecen prioridad entre los propios hospitales; todos se reparten a prorrata lo que quede después de cubrir las obligaciones federales. La ley de liens hospitalarios de California, en la sección 3045 del Health and Safety Code, permite a un hospital tener un lien sobre cualquier sentencia o acuerdo, pero no le otorga prioridad sobre los liens federales ni sobre los honorarios del abogado, ya que la doctrina del fondo común exige que los titulares de liens contribuyan al costo de obtener la indemnización antes de que se pague cualquier lien.
Liens de compensación al trabajador
La sección 3856 del Labor Code de California otorga a la aseguradora de compensación al trabajador o al empleador autoasegurado un lien sobre la indemnización obtenida de terceros por las prestaciones ya pagadas. El lien del empleador se paga después de los honorarios y costos del abogado del demandante, pero antes de cualquier distribución al demandante. Este orden implica que el empleador cobra antes que el cliente, lo que crea una limitación estructural al desembolso en casos donde la indemnización obtenida del tercero es modesta en comparación con las prestaciones de compensación pagadas. El monto del lien puede reducirse conforme a la sección 3861, que da al tribunal facultad discrecional para reservar una parte de la indemnización en beneficio del demandante, y conforme a la sección 3860, que exige prorratear el lien para reflejar la parte proporcional que le corresponde al empleador en el costo del litigio. Los abogados de la parte demandante deben solicitar la reducción prevista en la sección 3861 antes del desembolso en cualquier caso en que el lien de compensación consumiría, de otro modo, una parte considerable de la indemnización neta.
Liens por honorarios del abogado y orden de desembolso
Según la ley de California, el derecho del abogado del demandante a sus honorarios bajo un contrato de honorarios contingentes recae sobre la sentencia o el monto del acuerdo desde el momento en que se firma el contrato de representación, lo que le otorga al abogado un lien preferente sobre la indemnización del cliente que se paga antes de distribuir el neto al cliente. Las reclamaciones preferentes de los titulares de liens gubernamentales, federales y estatales, se dirigen contra la indemnización bruta, no contra la neta, lo que significa que, según la jurisprudencia de California, primero se descuentan los honorarios y costos del abogado y luego los titulares de liens se reparten el neto. La doctrina del fondo común respalda que a todos los titulares de liens se les cobre una parte proporcional de los honorarios del abogado, y una moción basada en esa doctrina puede reducir considerablemente el pago efectivo a cada titular en casos donde los honorarios son elevados en relación con la indemnización.
Para saber qué liens deben resolverse antes del desembolso y cuáles pueden pagarse con un monto reducido o negociado, es necesario elaborar un inventario completo de liens antes de firmar cualquier documento del acuerdo. La categoría Liens y acuerdos analiza a fondo cada tipo de lien, incluidos los de Medicare, Medicaid, ERISA, hospitales y proveedores médicos. Para el análisis del crédito de compensación al trabajador y del periodo de suspensión de beneficios (holiday), que inciden en el cálculo de los liens de compensación en casos contra terceros, la categoría Compensación al trabajador aborda el orden de pago y las disputas sobre créditos. Y para la jurisprudencia que va desarrollando la doctrina del fondo común y la prioridad de los honorarios del abogado, el archivo Jurisprudencia sobre acuerdos da seguimiento a las decisiones relevantes.